Gestione dell Asma in primary care: raccomandazioni della Linea Guida SIGN

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1 Gestione dell Asma in primary care: raccomandazioni della Linea Guida SIGN

2 Diagnosi clinica di Asma nell adulto Dott.ssa Andreina Boschi - specialista in pneumologia. medico di medicina generale

3 Asma: definizione (Progetto Mondiale dell Asma 2010) L Asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

4 Epidemiologia dell Asma (Progetto Mondiale dell Asma 2010) L asma è una delle patologie più diffuse al mondo L asma è diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi Anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

5 EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA SI STIMA UNA PREVALENZA DI ASMA DEL 5-7% LA PREVALENZA DI ASMA GRAVE E PARI A 2.0/ IL TASSO DI MORTALITA PER ASMA E PARI A 0.23/ GINA 2004

6 EPIDEMIOLOGIA ROMA E UNA DELLE CITTÀ ITALIANE A PIÙ ALTO TASSO DI POPOLAZIONE ASMATICA 12.4 % INSIEME AD HONG KONG L AREA CON MAGGIORE PREVALENZA DI MALATTIE ATOPICHE MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO DOTT. C. TERZANO

7 Diagnosi negli adulti Basa la diagnosi iniziale su una valutazione accurata dei sintomi e misura l ostruzione al flusso dell aria Nei pazienti alta probabilità di asma imposta subito un trattamento farmacologico. Riserva i test ulteriori per quelli che danno una risposta insufficiente al trattamento Nei pazienti con bassa probabilità di asma i cui sintomi potrebbero essere dovuti a diagnosi alternativa, indaga e imposta la terapia in maniera conforme. Riconsidera la diagnosi di asma in quelli che non rispondono. L'approccio preferito con i pazienti con una probabilità intermedia di asma è di svolgere ulteriori indagini incluso un trattamento per un periodo specifico prima di confermare la diagnosi e stabilire la terapia di mantenimento. (Raccomandazione delle migliori procedure sulla base dell esperienza clinica del gruppo che ha sviluppato la Linea Guida)

8 La spirometria è il test iniziale da preferire per valutare la presenza e la gravità di un ostruzione delle vie aeree. (Raccomandazione di grado D)

9 Caratteristiche che aumentano la probabilità di Asma Più di uno dei seguenti sintomi : affanno, mancanza di fiato, costrizione toracica e tosse in particolare se i sintomi peggiorano la notte o al primo mattino i sintomi insorgono in seguito a esercizio, a esposizione ad allergeni o aria fredda. i sintomi insorgono dopo l'assunzione di ASA o beta bloccanti Storia di atopia Storia familiare di asma e/o atopia Rantolo diffuso a tutto il torace all'auscultazione Qualsiasi altra diminuzione inspiegabile di FEV1 o PEF (con letture frequenti e in serie) Un'eosinofilia periferica in nessuno modo spiegabile

10 Caratteristiche che riducono la probabilità di Asma: Vertigini di rilievo, leggero mal di testa, formicolio periferico Tosse produttiva cronica in assenza di rantolo o affanno Esami fisici del torace ripetutamente normali quando ci sono i sintomi Disturbo della voce Sintomi che si presentano solo col raffreddore Storia significativa di fumo (più di 20 pacchetti l'anno) Malattia cardiaca PEF o spirometria normale in presenza di sintomi (*) (*) Una spirometria normale in assenza di sintomi non esclude la diagnosi di asma. Misurazioni ripetute delle PFR sono spesso più utili alla diagnosi di una singola valutazione

11 Diagnosi differenziale di asma in adulti, in base alla presenza o meno di ostruzione delle vie aeree FEV1/FVC>0.7 Senza ostruzione sindromi con tosse cronica sindrome iperventilatoria disfunzione delle corde vocali Rinite scompenso cardiaco fibrosi polmonare

12 Diagnosi differenziale di asma in adulti, in base alla presenza o meno di ostruzione delle vie aeree FEV1/FVC<0.7 Con ostruzione COPD Bronchiectasie inalazione di corpo estraneo bronchiolite obliterativa severa stenosi delle vie aeree cancro del polmone sarcoidosi

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14 Trattamento dell asma con probabilità alta Iniziare il trattamento al gradino più appropriato alla gravità iniziale. Raggiungere un controllo precoce Mantenere il controllo tramite: a) b) passaggio ad un gradino superiore del trattamento (stepping up treatment), quando necessario passaggio ad un gradino inferiore del trattamento (stepping down treatment), quando il controllo è buono

15 Trattamento dell asma con probabilità intermedia per FEV1 / FVC > 0,7 Valutare il FEV1 e/o i sintomi: prima e dopo 400 mcg di salbutamolo inalatorio nei pazienti con incertezza diagnostica ed ostruzione delle vie aeree presente al momento della valutazione; negli altri pazienti, o se c'è una risposta incompleta al salbutamolo inalatorio, o dopo cortisonici inalatori (200 mcg due volte al giorno di beclometasone equivalenti per 6-8 settimane) o prednisolone orale (30 mg una volta al giorno per 14 giorni). (Raccomandazione di grado C)

16 Sensibilità e Specificità dei risultati dei test negli adulti con sospetto di asma e valori spirometrici normali o vicini alla norma Validità Test Metacolina PC20 Provocazioni indirette FENO Eosinofili nell'espettorato PEF A%H Valori normali Sensibilità Specificità > 8 mg/ml Alta Media Varie Media Alta < 25 ppb Alta Media < 2% Alta Media < 8% < 20% Lieve Media

17 Peak Expiratory Flow

18 Peak Expiratory Flow Il PEF dovrebbe essere registrato come il migliore di 3 soffi espiratori forzati con una pausa massima di 2 sec prima di soffiare Il paziente può stare in piedi o seduto Misurarlo 2 volte al dì per almeno 2 settimane Le registrazioni del PEF dovrebbero essere interpretate con cautela e considerando il contesto clinico. Esse sono più utili nel monitoraggio del paziente con asma instaurato che nel porre la diagnosi iniziale.