LA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE PATOLOGIE AUTOIMMUNI

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1 LA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE PATOLOGIE AUTOIMMUNI APPROPRIATEZZA NELLA RICHIESTA DEI TEST IN AUTOIMMUNITA Dr.ssa Annalisa Biano Dirigente Biologo S.S.D. Patologia Clinica Laboratorio Analisi di Cairo Montenotte GRUPPO LIGURE di AUTOIMMUNITA SAVONA 17 Novembre 1012

2 DEFINIZIONE DI MALATTIE AUTOIMMUNI SERIE DI PATOLOGIE ETEROGENEE PER MODALITÀ DI PRESENTAZIONE E PER GRAVITÀ, CON QUADRI CLINICI CHE VANNO DA AFFEZIONI LIMITATE AD UN ORGANO A FORME CON INTERESSAMENTO SISTEMICO, E CARATTERIZZATE DAL FUNZIONAMENTO DIFETTIVO DEL SISTEMA IMMUNITARIO CHE, NON RICONOSCENDO PIU LE PROPRIE STRUTTURE CELLULARI E TISSUTALI, PRODUCE ANTICORPI DIRETTI CONTRO DI ESSE AUTOIMMUNITA E CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA COSTANTE DI AUTOANTICORPI

3 GRUPPO LIGURE di AUTOIMMUNITA REGOLAZIONE IMMUNOLOGICA NEGATIVA 1)TRAPIANTO 2) ALLERGENE 3) CELLULE PROPRIE ORGANISMO RICONOSCIMENTO COME ESTRANEO (NON SELF) RIGETTO AUTOIMMUNITA ALLERGIA A. Biano

4 LE MALATTIE AUTOIMMUNI NON ORGANO SPECIFICHE (SISTEMICHE) ORGANO SPECIFICHE ANTIGENE LESIONI OVERLAP diffuso in tutto l organismo immuno complessi depositati sistematicamente, in modo particolare in reni, articolazioni, cute con altre malattie ed anticorpi non organo specifici localizzato in un organo l antigene nell organo è il bersaglio dell attacco immunologico con altre malattie ed anticorpi organo specifici

5 MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE Lupus Eritematoso Sistemico (ANA, anti-ndna, anti-sm, antiribosomi. ) Sclerodermia (anti-scl70, anti-centromero) Artrite Reumatoide ( fattori reumatoidi CCP) Connettivite Mista (anti-nrnp) Dermatomiosite/Polimiosite (anti-jo1) Sindrome di Sjögren (anti-ssa, anti-ssb) Vasculiti ( ANCA) Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anti-cardiolipina, β2 glicoproteina 1)

6 MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO SPECIFICHE Celiachia (daga,ema,antittg) Tireopatie autoimmuni (antitpo e antitg, TRAB) Epatite autoimmune (ANA,LKM,ASMA) Cirrosi biliare primitiva (AMA) Colangite sclerosante primitiva ( ANCA) M.Crohn (ASCA) Rettocolite ulcerosa(anca) Gastite atrofica (PCA) Diabete mellito tipo I (GAD, ICA )

7 MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO SPECIFICHE ED INTERMEDIE Miastenia grave (antirecettore acetilcolina) Vitiligine ( anti-tirosinasi) Alopecia Anemia emolitica autoimmune Porpora trombocitopenica idiopatica (m.werlhof) Sindrome di Goodpasture ( anti GBM) Sindrome di Guillain-Barrè (anti gangliosidi).

8 APPROPRIATEZZA Il grado con cui una procedura,un trattamento è efficace,chiaramente indicato, qualitativamente adeguato e fornito ai pazienti per rispondere al meglio ai loro bisogni Test utile per prendere una decisione clinica per la cura del paziente

9 Parlare di appropriatezza nella richiesta per questo settore significa contribuire ad una richiesta sempre più mirata e utile alla diagnosi evitando un accumulo di esami. inoltre la richiesta aspecifica di una batteria di test depista a volte dal vero obiettivo diagnostico e risulta in un costobeneficio negativo sia per l utente che per il Laboratorio. ALGORITMI DIAGNOSTICI IN AUTOIMMUNITA COME QUALI STRUMENTI UTILIZZARE? QUANDO USO IN FASE DI DIAGNOSI E MONITORAGGIO PERCHE APPROPRIATEZZA E RAZIONALIZZAZIONE SINERGIA TRA CLINICI E LABORATORIO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE UTILIZZO DI PROTOCOLLI MIRATI

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13 INAPPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA E SUE CONSEGUENZE RICHIESTA DI BATTERIE DI ESAMI SENZA UNO SPECIFICO SOSPETTO DIAGNOSTICO Trattandosi di esami la cui peculiarità è quella di sottendere a gruppi di patologie differenti tra loro, non è possibile eseguire uno screening per malattie reumatiche senza una indicazione di patologia l assenza di informazioni anamnestiche aumenta la possibilità di produrre dati erronei ai fini diagnostici RIPETIZIONE DI ESAMI GIA ESEGUITI Attraverso il corretto uso del Sistema Informatico è possibile reperire lo storico di ogni paziente prima di richiedere nuovi esami. Ciò permette l eliminazione di richieste ridondanti. l esame poteva essere evitato MONITORAGGIO DELLA PATOLOGIA REUMATICA La diagnostica autoanticorpale non necessita di un monitoraggio stretto così come per altre patologie. Essendo infatti gli autoanticorpi della classe IgG, il titolo anticorpale viene mantenuto per mesi. Sono pertanto da evitare le richieste mensili (specie se il risultato è negativo!) a meno di variazioni cliniche evidenti nel soggetto in esame. l esame poteva essere evitato

14 INDICAZIONI ALL APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA Indicazioni di sospetto diagnostico, fase di malattia, terapia in atto, familiarità E necessario segnalare sempre la pregressa positività per un esame, al fine di indicarne il monitoraggio in atto. Ciò è molto importante per quegli esami che sono correlati all attività di malattia e che vengono modulati dalla terapia in atto ( es. nel LES la positività per DNA nativo indica attività di malattia, la sua scomparsa indica remissione). Consenso delle linee guida per un percorso appropriato Il Laboratorio basa le sue diagnostiche su Linee Guida, indicazioni ed algoritmi redatti dalle società scientifiche di Medicina di Laboratorio (SIMeL, AMCLI, FIRMA). Elaborazione di protocolli di richieste atti al miglior utilizzo delle risorse del Laboratorio A partire dalle Linee Guida e dagli algoritmi diagnostici il Laboratorio può concordare un protocollo operativo consensuale per particolari patologie.

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18 TEST DI PRIMO LIVELLO E DI SECONDO LIVELLO in AUTOIMMUNITA PRIMO LIVELLO I test di primo livello sono dosaggi che permettono un inquadramento generale della patologia e dello stato flogistico del soggetto in esame. M. SISTEMICHE: emocromo, fibrinogeno, PCR, VES, componenti del complemento (C3,C4, anti C1Q ), Fattore Reumatoide, esame urine ANA

19 TEST DI SECONDO LIVELLO NELLE MALATTIE SISTEMICHE I test specifici per indagare la patologie reumatiche autoimmuni sono quelle di secondo livello: si parlerà quindi di autoanticorpi ANA, DNA, ENA per le Connettiviti CCP per l Artrite Reumatoide ANCA per le Vasculiti ANTI FOSFOLIPIDI (CARDIOLIPINA E β2 GLICOPROTEINA 1) come corollario delle patologie sistemiche, in particolare per il LES, e per la Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi il riscontro di positività indirizza i successivi test diagnostici da dosare, secondo algoritmi diagnostici consolidati

20 I LIVELLI DI RIFERIMENTO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE ANA : TITOLI IN SOGGETTI SANI TITOLO PREVALENZA % 1: : : :320 3 In condizioni normali non esistono livelli di autoanticorpi rilevabili, se rilevati, sono generalmente a basso titolo (non clinicamente significativo) e rivestono relativa importanza. non sempre il risultato positivo per ANA corrisponde ad un successivo risultato positivo per dsdna o ENA verificare sempre il quadro generale del soggetto: età, possibili reazioni crociate, prelievo in gravidanza, malattie virali, trattamenti farmacologici in corso, alta concentrazione di IgM. In tutti questi casi la positività per ANA risulta solo come epifenomeno e non va considerata clinicamente significativa IN PRESENZA DI UN SOSPETTO DIAGNOSTICO ANA <1:80 ANA 1:80 ANA 1:160 NON SIGNIFICATIVO PER MALATTIA SISTEMICA, NESSUN ULTERIORE CONTROLLO BORDER-LINE, CONTROLLO ENTRO 3-6 MESI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO, NECESSARIO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

21 USO DEGLI AUTOANTICORPI NELLA DIAGNOSI L iter diagnostico delle malattie autoimmuni si deve basare su dati/sospetti clinici obiettivi. Uso di criteri classificativo/diagnostici che aiutano nell inquadramento della patologia. Modalità di esordio diverse: SUBDOLO ACUTO CON SINTOMI SISTEMICI GRADUALE / ACUTO CON ALTERAZIONI FLOGISTICHE PROPRIE DI ORGANI O TESSUTI COME RISCONTRO CASUALE DI DATI DI LABORATORIO PATOLOGICI ASSOCIATI A MODESTA SINTOMATOLOGIA. individuare la reale utilità diagnostica degli autoanticorpi.

22 UTILITA DI UNA RICHIESTA PER ANA

23 UTILITA DI UNA RICHIESTA DI ANA UTILITA DIAGNOSTICA PATOLOGIE % POSITIVITA MOLTO UTILI PIUTTOSTO UTILI PARTE INTEGRANTE DEI CRITERI DIAGNOSTICI LES SCLERODERMIA DERMATO/POLI MIOSITE S. SJÖGREN LES FARMACO INDOTTO MCTD UTILI PER IL MONITORAGGIO / FENOMENO DI RAYNAUD PROGNOSI ARTRITE CRONICA GIOVANILE, OLIGO ARTRITE +UVEITE DI NESSUNA UTILITA ARTRITE REUMATOIDE, SCLEROSI MULTIPLA, PORPORA TROMBOCITOPENICA. IDIOPATICA MALATTIE TIROIDEE LUPUS DISCOIDE NEOPLASIE MALATTIE INFETTIVE FREQUENZA DI POSITIVITA INFERIORE AL 50% E SEMPRE CON TITOLO NON CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

24 QUADRI NUCLEARI CLASSICI ANA - QUADRI FLUOROSCOPICI E PATOLOGIE ASSOCIATE QUADRI FLUOROSCOPICI PATOLOGIA ANTIGENI ASSOCIATI OMOGENEO LES ss/ds DNA, ISTONI PUNTEGGIATO FINE S.SJOGREN, SSP SSA, SSB GRANULARE MCTD Sm, U1-RNP CENTROMERICO CREST. SCLERODERMIA LIMITATA, RAYNAUD CENP-B NUCLEOLARE SS, SSP FIBRILLARINA, To/Th, RNA polimerasi I GRANULIA DIFFUSA SCLERODERMIA DIFFUSA SCL-70 QUADRI NUCLEARI RARI QUADRI CITOPLA- SMATICI NUCLEAR DOT MULTIPLI CBP SP 100 RARI NUCLEAR DOT S.SJOGREN P 80 COILINA LAMINA NUCLEARE CBP, LES, LAMININA A,B,C PCNA LES CICLINA RIBOSOMIALE LES PROT. P RIBOSOMIALE PUNTEGGIATO FINE POLIMIOSITE JO-1, PL7, PL12 MITOCONDRIALE CBP AMA M2 CITOSCHELETRO-ACTINA EP AUTOIMMUNE F ACTINA CITOSCHELETRO- VIMENTINA ARTRITE REUMATOIDE VIMENTINA

25 QUADRI FLUOROSCOPICI ATIPICI RILEVABILI AL TEST ANA-IFA E MALATTIE REUMATICHE CORRELATE QUADRO FLUOROSCOPICO ATIPICO MATRICE NUCLEARE PCNA CENTROMERO NUCLEAR DOT MULTIPLI RARI NUCLEAR DOT MALATTIE DEL CONNETTIVO LES SCLEROSI SISTEMICA - CREST CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP) PATOLOGIA REUMATICA SCLEROSI SISTEMICA (SSc), S. SJOGREN S (SS) LAMINA NUCLEARE PORI NUCLEARI NUCLEOLI CENTRIOLI FUSO MITOTICO- POLI FUSO MITOTICO-FIBRE MIDBODY RIBOSOMI SIGNAL RECOGNITION PARTICLES (SRP) MITOCONDRI GOLGI FIBRE DI ACTINA LES, ARTRITE REUMATOIDE, S. SJOGREN S, S. ANTIFOSFOLIPIDI (APS) CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP) SCLEROSI SISTEMICA, S. SJOGREN S, SINDROME DA OVERLAP POLIMIOSITE / SSc SSc MALATTIE DEL CONNETTIVO LES SSc POLIMIOSITE (PM), LES PM CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP) MALATTIE DEL CONNETTIVO, TUMORI EPATITE ATTIVA CRONICA ARTHRITIS & RHEUMATISM VOL 51, No. 2, April 15, 2004, pp

26 DNA CRITHIDIA ANA OMOGENEO ANA CENTROMERICO ANA PUNTEGGIATO ANA CITOPLASMATICO

27 CONSIDERAZIONI (1) IL TITOLO DEGLI ANA NON CORRELA CON L ATTIVITA DI MALATTIA in soggetti con un titolo ANA basso ( 1/80), e con segni clinici sospetti, la ripetizione del test è utile solo per la fase di diagnosi in pazienti con malattia autoimmune sierologicamente (ANA 1/160) in pazienti con malattia autoimmune sierologicamente (ANA 1/160) e clinicamente definita, il controllo routinario degli ANA non è indicato, si suggerisce una volta all anno a meno di una variazione del quadro clinico che faccia sospettare una evoluzione della patologia o una sovrapposizione di un altra patologia autoimmune

28 CONSIDERAZIONI (2) IL TITOLO DEGLI ANTI ds DNA CORRELA CON ATTIVITA DI MALATTIA Gli anti ds-dna (o anti DNA nativo) sono il marker di attività per il LES. La frequenza dei controlli in soggetti affetti la LES dipende dall attività di malattia ed in genere varia da 4-6 SETTIMANE NELLE FORME ATTIVE 6-12 MESI PER LE FORME NON ATTIVE, in soggetti con interessamento renale un aumento dellle concentrazioni anticorpali può precedere anche di qualche mese un episodio di esacerbazione clinica il controllo può essere fatto ogni 6 settimane, indipendentemente dalla fase della patologia.

29 CONSIDERAZIONI (3) IL TITOLO DEGLI ENA NON CORRELA CON ATTIVITA DI MALATTIA Il valore che viene dato al risultato ENA è puramente indicativo di una positività più o meno marcata. Fanno eccezione gli anti U1-RNP che se presenti ad alto titolo sono marker specifici per la Connettivite Mista. Una volta presenti, gli ENA, pur fluttuando nel tempo tendono a rimanere presenti e non scompaiono nelle fasi di remissione di malattia. Il dosaggio degli ENA è utile quindi solo a fini diagnostici e non per il monitoraggio. La ripetizione di un test anti ENA può essere considerata per modificazione del quadro clinico, poiché ad anticorpi presenti si possono andare ad aggiungere altre positività ENA; persistente positività ad alto titolo degli ANA in assenza di ENA positivi. N.B. CON UN TITOLO ANA INFERIORE A 1/320 SOLO IL 16% DEI CAMPIONI HA UNA POSITIVITÀ PER ENA

30 UTILITA CLINICA DEGLI ENA E CADENZA ANALITICA ENA PATTERN ANA UTILITA SSA punteggiato Sjögren, LES, Blocco A-V cong CADENZA DOSAGGI 1 volta qualitativo SSB punteggiato Sjögren, LES, nefrite lupica 1 volta qualitativo RNP granulare MCTD, monitoraggio terapia mensile quantitativo Sm granulare LES 1 volta qualitativo Scl-70 omog.tipo scl-70 sclerodermia 1 volta qualitativo JO-1 citoplasmatico DM /PM 1 volta qualitativo rrnp ribosomiale LES psicotico 1 volta qualitativo PCNA PCNA glomerulonefrite, monitoraggio terapia mensile quantitativo Istoni omogeneo LES farmaco indotto 1 volta qualitativo dsdna omogeneo LES, screening e monitoraggio terapia mensile quantitativo

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32 LA DIAGNOSTICA DELL ARTRITE REUMATOIDE FATTORE REUMATOIDE ANTICORPI ANTI PEPTIDE CICLICO CITRULLINATO (ANTI CCP ) CCP sono marker altamente specifici di malattia (quasi 100%) e con un alto valore predittivo positivo oltre che prognostico per lo sviluppo di erosioni. L uso combinato dei due test (FR+CCP) aumenta significativamente la sensibilità diagnostica (già superiore con il solo test per gli anti CCP al 75%) portandola oltre all 80%. IL TITOLO DEGLI ANTI CCP NON CORRELA CON ATTIVITA DI MALATTIA Il dosaggio degli anti CCP è ancora in unità arbitrarie, non esistendo uno standard internazionale che uniformi il risultato. Durante un monitoraggio per malattia in atto è importante assicurarsi di eseguire sempre il dosaggio nello stesso laboratorio, onde evitare disomogeneità di risultati. La frequenza dei controlli per gli anti CCP è consigliata ogni 6 mesi.

33 CARATTERISTICHE DEI TEST UTILIZZATI NELLA DIAGNOSTICA PER L AR SENSIBILITÀ % SPECIFICITÀ % note FR Falsi positivi: aumenta in sogg. >65 anni, in connettiviti, malattie virali FR IgA Indicatore più specifico per AR, ma non utilizzato in routine (in early AR SENS. 70%, SPEC. 99%, VPP 95%, VPN 91%) WR Test fino ad ora utilizzato per conferma al FR (più specifico ma semiquantitativo e non standardizzabile) CCP Marker precoce di patologia Test ormai considerato obsoleto

34 CARATTERISTICHE DEGLI ACPA (ANTICORPI ANTI PROTEINE CITRULLINATE) IMPORTANZA NELLA DIAGNOSI SONO PRODOTTI LOCALMENTE NELLE ARTICOLAZIONI INFIAMMATE SONO PRESENTI PRIMA DELLO SVILUPPO DI SINTOMI E PERCIO UTILI NELLE NEGLI ESORDI DI PATOLOGIA DOVE LA DIAGNOSI PUO ANCORA ESSERE INCERTA A DIFFERENZA DEL FATTORE REUMATOIDE NON SONO ASSOCIATI A INFEZIONI DA HCV Meta-analysis: Diagnostic Accuracy of Anti-CCPAntibody and RF for Rheumatoid Arthritis Ann Intern Med. 2007;146: studies of anti-ccp antibody and 50 studies of RF pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR s Anti- CCP RF Sens. 67% 69% Spec. 95% 85% (+) LR ESTREMAMENTE SPECIFICI PER AR ALTO VALORE PROGNOSTICO ALTO VALORE PREDITTIVO molto utili nella diagnosi precoce sviluppo del danno radiologico piu severo presenti molto precocemente nello sviluppo della malattia (fino a 10 anni prima) (-) LR

35 IMPORTANZA NELLA PROGNOSI LA PRESENZA DI ACPA E ASSOCIATA ALLO SVILUPPO DI ARTRITE EROSIVA NOTEVOLE POTENZIALITA CLINICA NEL SELEZIONARE I PAZIENTI CON ARTTITE PRECOCE DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTI TERAPEUTICI AGGRESSIVI L UTILIZZO COMBINATO IN ASSOCIAZIONE CON IL FR AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA SENSIBILITA DIAGNOSTICA (MOLTO UTILE IN QUEL 20% DI AR CON FR NEG) LA PRESENZA DI ACPA FORNISCE INFORMAZIONI RIGUARDO QUALI PAZIENTI AVRANNO LA POSSIBILITA DI SVILUPPARE FORME PERSISTENTI E FORME EROSIVE

36 FR NEG / CCP NEG FR POS / CCP NEG FR NEG / CCP POS FR POS / CCP POS DIAGNOSI SIEROLOGICA DI ESCLUSIONE PER AR VERIFICA PER ALTRE EVENTUALI PATOLOGIE POSSIBILE EVIDENZA SIEROLOGICA SENZA MANIFESTAZIONI CLINICHE EVIDENTI ( VERY EARLY AR) DIAGNOSI SIEROLOGICA PER AR ( come reflex test) (come reflex test) DOSAGGIO COMP (*) per valutazione sierologica della degradazione cartilaginea MONITORAGGIO COMP OGNI 6 MESI INDICE DI BASSA, MEDIA, ALTA DEGRADAZIONE CARTILAGINEA ADEGUATO INTERVENTO TERAPEUTICO (*) alti livelli di COMP correlano con forme gravi di malattia. Al momento della diagnosi fornisce dato su iniziale degenerazione articolare, durante la terapia fornisce dati sull efficacia terapeutica. ( DATI CONGRESSO EULAR 2003 E SUCCESSIVI)

37 FR NEG / CCP NEG DIAGNOSI SIEROLOGICA DI ESCLUSIONE PER AR FR POS / CCP NEG VERIFICA PER ALTRE EVENTUALI PATOLOGIE FR NEG / CCP POS POSSIBILE EVIDENZA SIEROLOGICA SENZA MANIFESTAZIONI CLINICHE EVIDENTI ( VERY EARLY AR) FR POS / CCP POS DIAGNOSI SIEROLOGICA PER AR

38 LA DIAGNOSTICA DELLE VASCULITI La diagnostica delle vasculiti si avvale della ricerca degli ANCA. L iter metodologico per determinare le singole positività degli ANCA è laborioso e non eseguibile in una unica battuta: si indagano le diverse specificità ANCA : C-Anca, P-Anca, P-Anca Atipico (anche detto NON MPO). Il laboratorio, una volta riscontrata la positività per ANCA in immunofluorescenza, passa al dosaggio immunoenzimatico per la determinazione dei principali antigeni coinvolti nei processi vasculitici: PR3 ed MPO. La richiesta di ANCA deve essere confortata da un sospetto diagnostico,su casi selezionati che presentino quadri tipici di vasculite autoimmune; non esistono in letteratura dati a conforto della richiesta in patologie diverse dalle Vasculiti o LES. La positività che si può ritrovare a volte in soggetti con Artrite Reumatoide NON È SIGNIFICATIVA A LIVELLO CLINICO esistono positività ANCA non correlate alle Vasculiti, bensì alle malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI), di solito caratterizzate da positività ANCA NON MPO.

39 UTILITÀ DIAGNOSTICA DEGLI ANCA

40 IL TITOLO ANCA CORRELA CON L ATTIVITA DELLA MALATTIA in base ai diversi pattern ottenuti in Immunofluorescenza possono essere distinti in: c - ANCA: marker specifico di Granulomatosi di Wegener (80-90%) p - ANCA: riscontrati in alta percentuale in vasculiti sistemiche con glomerulonefrite idiopatica progressiva (85-95%) si ritrovano anche in poliarterite nodosa, sindrome di Churg-Strauss, A.R associata a vasculiti, poliarterite microscopica, P-ANCA atipici: sono presenti soprattutto nelle MICI, con una prevalenza variabile da 5-20% per il morbo di Crhon e dal 40-70% per la Rettocolite Ulcerosa sono da considerarsi positivi titoli maggiori o uguali a 1:20 esistono positività ANCA in alcune malattie non propriamente vasculitiche fra cui troviamo: patologie infettive (HIV, amebiasi, tubercolosi, epatiti, endocarditi), neoplasie (linfomi, mielodisplasie, neopl. polmonari, Ca colon), silicosi, S. di Goodpasture, Epatiti Autoimmuni e CSP

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42 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI Il laboratorio ha a disposizione diversi livelli di analisi nella valutazione del danno epatico LA VALUTAZIONE DELL ASSETTO EPATICO GLI ESAMI SIEROLOGICI GLI ESAMI VIROLOGICI GLI AUTOANTICORPI IL CORRETTO UTILIZZO DI TUTTI I DATI PRODUCE INFORMAZIONI RIGUARDO LA PATOLOGIA EPATICA SCORE PRODOTTO DALL INTERNATIONAL AUTOIMMUNE HEPATITIS GROUP (ALVAREZ F et al. J.HEPATOL 1999) e REVISIONE 2008 (CZAJA et al)

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45 RILEVANZA DIAGNOSTICA DEGLI AUTOANTICORPI NELLE PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI APPROPRIATEZZA: vanno richiesti in tutti i pz con caratteristiche cliniche, istologiche e biochimiche suggestive per patologie epatiche autoimmuni TITOLO ANTICORPALE: correlato alla terapia e parte integrante dello score diagnostico, ma sieronegatività o bassa positività in una sola determinazione (in presenza di forte sospetto clinico) non è sufficiente. Necessaria ripetizione a distanza positività anche a titoli elevati (in assenza di altri dati suggestivi) è insufficiente per fare diagnosi. Necessario monitoraggio UTILITA DIAGNOSTICA : dipende dalle caratteristiche cliniche associate EAI 1 : ANA/SMA soli (15-30%)o in associazione (60%); 5% SLA/LP da solo (ANA/ASMA neg) ma molto importante ai fini clinici EAI 2 : 90% LKM e/o LC-1, ma anche in 0-6% adulti e 0-11% pediatrici con HCV CBP: 95% AMA, ma nel 5% AMA negativi il 30-70% hanno ANA CBP-specifici, AMA a bassi titoli sono presenti in patologie reumatiche(sjorgren e SS) CSP: ANCA non patologia-specifici anche se dosati nel 90% CSP MONITORAGGIO: UTILE SOLO PER LE EAI 1 E 2 (in caso di scomparsa o decremento anticorpale. INUTILE IN CBP ( le ripetizioni sono ristrette a casi in cui ci sono forti caratteristiche clinico/laboratoristiche ma AMA è negativo)

46 SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI AUTOANTICORPI NELLE PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI EAI actina : esordio più precoce, risposta inferiore a trattamento corticosteroideo e progressione più veloce verso il trapianto DNA : in associazione con alti livelli di IgG è indice di più lungo periodo remissione raspg: se ricompare dopo trattamento è indice di ricaduta SLA: decorso più severo e più alta probabilità di ricaduta dopo trattamento LC-1: indicativo di patologia con grading istologico più severo CBP titolo AMA : non correla con attività di malattia, ANA CBP specifici: trovati più frequentemente in stadi avanzati di patologia pattern rim-like (NPC e L. NUC )associato a progressione veloce ed esiti critici Anti centromero identifica un sottotipo di patologia più severa Nell interpretazione del referto è importante non sottovalutare la positivita che serve ad identificare pazienti asintomatici con un probabile decorso sfavorevole

47 SOSPETTA EPATOPATIA AUTOIMMUNE AUMENTO TRANSAMINASI IPERGAMMAGLOBULINEMIA CRITERI DI ESCLUSIONE: HBV+, HCV+, CMV+, EBV+, EPATITE DA FARMACI ANA ASMA LKM AMA Pattern omogeneo alti titoli Titolo >1:160 POSITIVO PER F-ACTINA Titolo > 1:80 adulti Titolo > 1:20 pediatrici Titolo > 1:80 65% 85% SLA/LP 95% LC1 95% 30% 15% EAI EAI tipo tipo 1 EAI EAI tipo tipo 2 CPB CPB BIOPSIA EPATICA

48 CELIACHIA:UN PUNTO CRUCIALE Malattia Autoimmune: evento cronico eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica CELIACHIA NO togliendo la gliadina si spegne la malattia (gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino dell architettura intestinale) Importante diagnosi precoce

49 I TEST SIEROLOGICI I test sierologici servono per: Individuare individui sintomatici che necessitano di biopsia Screening di individui asintomatici appartenenti ai gruppi a rischio Monitoraggio della compliance alla dieta

50 TESTS SIEROLOGICI CLASSICI ANTICORPI ANTI GLIADINA (AGA) ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (EMA) ANTICORPI ANTI TRANSGLUTAMINASI (TTG) TEST DI ELEZIONE PER LA DIAGNOSTICA DELLA CELIACHIA TEST DI NUOVA INTRODUZIONE ANTI GLIADINA DEAMIDATA (DGP) SOSTITUISCE LA VECCHIA GLIADINA

51 IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI PER LA MALATTIA CELIACA Pazienti con sospetti clinici (anche privi di manifestazioni gastro-intestinali) Valutazione dell aderenza alla dieta senza glutine Pazienti affetti da patologie associabili (sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie autoimmuni) Familiari di celiaci di I e II grado Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è l autoimmunità associata

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53 EMA QUADRI FLUOROSCOPICI

54 APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA sono informazioni utili: FAMILIARITÀ / GRUPPI A RISCHIO PRELIEVO DI SCREENING CONTROLLO IN SOGG. A DIETA DEFICIT IgA Segnalate sulla richiesta!!! TIPO DI METODICA UTILIZZATA VALORI DI RIFERIMENTO REFERTO COMPLETO COMMENTO AL REFERTO INDICAZIONI PER: - MONITORAGGIO - TEST GENETICI - CROSS REAZIONI

55 ALCUNE CONSIDERAZIONI ASPETTI CLINICI Dal punto di vista strettamente clinico, dall insieme di sintomi e/o patologie associate si possono distinguere diverse situazioni: ELEVATO SOSPETTO CLINICO (forme sintomatiche o con patologia associata altamente predittiva) classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme Celiachia cutanea) MODERATO SOSPETTO CLINICO (forme con sintomi intestinali atipici o gastrointestinali) sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo transaminasi + stipsi, dispepsia.. BASSO SOSPETTO CLINICO (forme asintomatiche e potenziali/latenti) familiarità per celiachia, positività solo sierologica

56 ASPETTI SIEROLOGICI MA Premessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la conferma della biopsia intestinale che certifichi il malassorbimento classico CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV. Titolo >1/40 correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di celiachia potenziale TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione di celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il dosaggio delle IgA totali) La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA) AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di celiachia anche in assenza di EMA/TTG

57 DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA DI VERIFICA DELLA DIAGNOSI TTG IgA BASSI O BORDER-LINE possono essere ritrovati in condizioni diverse dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infezioni intestinali e patologie autoimmuni) AGA IgA ISOLATA CON EMA E TTG NEGATIVI è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini con età > 2 anni La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi anticorpi di classe IgA Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente che va fatto in centri di riferimento)

58 Soggetti con elevato sospetto clinico di Celiachia IgA totali+ Ab.Anti -ttg IgA (o anti ttg IgG se deficit di IgA) + Biopsia duodenale Sierologia positiva e biopsia normale Sierologia positiva Biopsia positiva Sierologia negativa Biopsia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 CELIACHIA Eslusione altre cause mucosa piatta Se positivi,monitoraggio anti -ttg e ripetere biopsia o trial con GFD per verificare risposta clinico- anticorpale Se negativi anti ttg falsi positivi Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi CELIACHIA da confermare con GFD Se negativi bassa probabilità di celiachia ulteriore ricerca di altre cause di danno mucosale

59 Soggetti mono o pauci sintomatici IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o ab.anti ttg IgG se deficit IgA) Sierologia negativa Sierologia positiva Diagnosi di celiachia esclusa Biopsia duodenale Istologia positiva (tipo 3a-3c) Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi monitoraggio anti- ttg e ripetere biopsia Se negativi,anti ttg falsi positivi

60 Famigliari di I grado IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o anti ttg IgG se deficit IgA) Sierologia negativa Sierologia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 Biopsia duodenale Se positivi predisposizione a celiachia Monitoraggio sierologico Se negativi esclusione di celiachia Istologia positiva tipo 3a-3c Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi e istologia normale, monitoraggio Se negativi anti ttg falsi positivi Controllo anti ttg

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63 Malattia celiaca sospetta Dosaggio IgA Ab anti-ttg-igg Ab-tTG-IgA NEG POS POS NEG Malattia improbabile Test genetico? EMA - IgG EMA - IgA Celiachia esclusa NEG POS NEG Test genetico Biopsia Test genetico NEG POS NEG POS Riscontro a distanza Biopsia Mucosa piatta Mucosa normale Riscontro a distanza Biopsia CELIACHIA P.A.Dusi 2004 CELIACHIA TRANSITORIA 63 O LATENTE

64 PERCORSI DIAGNOSTICI IN GASTROENTEROLOGIA TTG/EMA ASCA APCA ANCA INTOLLERANZA PROTEINE LATTE VACCINO IgA+IgG GASTRITE ATROFICA PATTERN β-lattoglobulina SOYA VEDI ALGORITMO CELIACHIA IgA e/o IgG CROHN + FATTORE INTRINSECO ANEMIA PERNICIOSA NON MPO (ATIPICO) RETTOCOLITE ULCEROSA, COLANGITE SCL. PRIMITIVA FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON ANTI TIROIDE, ICA INTOLLERANZA (su base IgG) ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON AGA IgG POSITIVI SOPRATTUTTO NEI BAMBINI

65 SETTORE DI AUTOIMMUNITA Laboratorio IN RETE COLLABORAZIONI SCIENTIFICHE Collaborazione con il Laboratorio di Immunopatologia e Centro LES Genova presso il Laboratorio Del Professor Bagnasco (DIMI) con valutazioni e sperimentazioni diagnostico cliniche Collaborazione con il GAL (Gruppo Autoimmunità Piemonte) LABORATORIO IN RETE membro del Gruppo Ligure di Autoimmunità (GLiA) COLLABORAZIONI CON CENTRI DI RIFERIMENTO REGIONALI Dal 1996 è attivo in Liguria il Gruppo Ligure di Autoimmunità (GLiA). Ne fanno parte i principali laboratori pubblici delle 4 ASL ed ha lo scopo di promuovere la conoscenza, la collaborazione e lo scambio di informazioni riguardanti l Autoimmunità in ambito Ligure. Il GLiA nel corso degli anni ha promosso eventi formativi con la finalità di - educare all appropriatezza della richiesta i medici di base e ospedalieri - proporre protocolli diagnostici aggiornati in autoimmunità - creare un colloquio continuo bidirezionale tra i reparti ed il Laboratorio - formare i Tecnici di Laboratorio sulle metodologie applicative e sulle procedure operative

66 SETTORE DI AUTOIMMUNITA I LABORATORI LIGURI IN RETE PROVINCIA di IMPERIA PROVINCIA di SAVONA PROVINCIA di GENOVA PROVINCIA di LA SPEZIA ASL 1 Imperiese Ospedale Civile Laboratorio Patologia Clinica P.O. Imperia ASL 2 Savonese Laboratorio Patologia Clinica P.O. Cairo Montenotte ASL 3 Genovese P.O. La Colletta Arenzano E.O. Ospedali Galliera Laboratorio Patologia Clinica A.O. San Martino Laboratorio Immunopatologia DIMI c/o Prof Marcello Bagnasco Istituto Scientifico Ospedale Gaslini Centro Trasfusionale ASL 4 Genovese Ospedale di Lavagna Laboratorio Patologia Clinica ASL 5 SPEZZINO Laboratorio Patologia Clinica DR.SSA DIOTTO DR.SSA BIANO DR.SSA FIORELLI DR.SSA CAVANNA DR.SSA PESCE DR. TRIPODI DR.SSA MARRE DR. VIA

67 CONTRIBUTI PUBBLICATI

68 DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA S.C. LABORATORI ANALISI Direttore Dottoressa Franca Minetti Via Genova, 30 Località Valloria tel fax Redattore: Data: 24/06/2010 Comunicazione n : 8 Destinatari: Dr. A. Biano, Dr. C. Valle, Dr. E. Venturino Tutti i colleghi ospedalieri, specialisti ambulatoriali e medici di medicina generale LA CELIACHIA: UN PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO

69 S.S.D LABORATORIO DI PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO MONTENOTTE SETTORE AUTOIMMUNITA' P R OI EZI ON E ES A M I S U S TI M A P R I M O S EM ES TR E TOTA LE A N N U O ES A M I

70 PROIEZIONE

71 SOSPETTO DIAGNOSTICO ESAME DA RICHIEDERE REFLEX TEST PATOLOGIE SISTEMICHE VASCULITI ARTRITE REUMATOIDE SINDROME DA FOSFOLIPIDI EPATITE AUTOIMMUNE CIRROSI BILIARE PRIMITIVA ANA ANCA CCP ANTI CARDIOLIPINA IgG e IgM ANTI BETA 2 GLICOPROTEINA IgG e IgM ANA ASMA - LKM AMA In caso di positività verrà eseguito il reflex test consistente nella determinazione di DNA ed ENA, con eventuale caratterizzazione della positività ENA. In caso di ANA negativo non si proseguirà a meno di una richiesta clinica basata su fondato sospetto diagnostico In caso di positività verrà eseguito il reflex test consistente nella caratterizzazione della positività (C-Anca o P-Anca) e di PR-3 ed MPO Devono essere richiesti sempre tutti e 4 i test In caso di negatività di questi esami può essere richiesto a completamento l anti SLA SCREENING ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI Solo se positivo: conferma con EMA CONCLAMATA ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI Solo se positivo: conferma con EMA CELIACHIA SCREENING PEDIATRICI DEFICIT IgA PATOLOGIE INTESTINALI (M.I.C.I.) (IBD) DIABETE AUTOIMMUNE GASTRITE AUTOIMMUNE ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI ANTI GLIADINA DEAMIDATA IgA ed IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI IgG ANTI GLIADINA DEAMIDATA IgG ASCA IgA ed IgG, ANCA ICA APCA ANTI FATTORE INTRINSECO Solo se positivo: conferma con EMA

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