LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA PANCREATITE ACUTA
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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. PATOLOGIA DEL PANCREAS LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA PANCREATITE ACUTA Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
2 RX ADDOME RX TORACE US, ERCP Primo approccio Primo approccio Indicazioni selettive RM Non ancora codificata TC Di scelta per diagnosi e stadiazione
3 RX ADDOME I reperti evidenziabili in caso di pancreatite acuta sono incostanti ed aspecifici ed includono un ileo generalizzato o localizzato ( ansa sentinella ), la scomparsa della cornice colica e in casi di avanzata compromissione la presenza di gas retroperitoneale, indicativo di infezione.
4 Il segno più specifico di pancreatite acuta desumibile dall'esame diretto dell'addome è la presenza di un'ansa sentinella, dovuta alla distensione gassosa del duodeno secondaria all'ostruzione
5 RX TORACE Può evidenziare un ampio spettro di reperti patologici dipendenti dalla severità di malattia. Il segno più comune è il versamento pleurico; in casi gravi un diffuso impegno interstizioalveolare può suggerire la presenza di sindrome da distress respiratorio acuto.
6 Reattività pleurica
7 ECOGRAFIA Può essere di utilità nella conferma diagnostica ed evidenziare un pancreas ingrandito e con segni di edema. Nella pratica, il pancreas di questi pazienti non è evidenziabile con affidabilità nel 20-25% dei casi. Con questa metodica è possibile comunque identificare litiasi colecistica, dilatazione della via bilare principale, versamenti peritoneali, dilatazione dei principali vasi addominal.
8 Pseudocisti
9 ERCP La ERCP è principalmente indicata nei pazienti con sospetta pancreatite acuta biliare al fine di eseguire una sfinterotomia con rimozione del calcolo incuneato e deve essere eseguita precocemente ( entro le 24 ore ) dall'esordio dei sintomi.
10 TC La TC con MDC e.v. è attualmente considerata la metodica più affidabile per differenziare la pancreatite necrotico-emorragica dalla pancreatite interstiziale Il mancato potenziamento di aree ghiandolari dopo somministrazione di MDC è sinonimo di necrosi pancreatica
11 In corso di pancreatite moderata (pancreatite interstiziale) la microcircolazione d organo risulta caratterizzata da un netto aumento del flusso ematico, con alterazione della permeabilità vascolare che determina in corso di TC incremento contrastografico dopo somministrazione di MDC. Nella pancreatite grave (necrosi pancreatica) si ha distruzione della microcircolazione, con conseguente diminuzione del potenziamento da MDC in corso di TC.
12 PROGNOSI DI SEVERITA CRITERI RADIOLOGICI PANCREATITE LIEVE Edema interstiziale Piccoli occasionali focolai necrotici di cellule acinari Necrosi del tessuto adiposo intra-peripancreatico < 1 % mortalità
13 PROGNOSI DI SEVERITA CRITERI RADIOLOGICI PANCREATITE SEVERA Aree focali o diffuse di necrosi parenchimale con steatonecrosi Necrosi di cell acinari e di pareti vasali, interruzione dei dotti pancreatici Incidenza % Decorso protratto Complicanze locali e a distanza frequenti Elevato rate di mortalità (10-23 %)
14 Lo sforzo negli ultimi 10 anni e stato indirizzato verso la ricerca di un metodo rapido, sensibile, poco costoso e diffuso per poter identificare i pazienti che evolvono verso la necrosi pancreatica. RANSON; APACHE 2; GLASGOW.
15 I pazienti che non presentano necrosi hanno mortalità pari a 0 e morbilità pari al 6%, I pazienti con necrosi pancreatica presentano una mortalità pari al 23% ed una percentuale di morbilità dell 82%.
16 I sistemi numerici ( Ranson ; Apache II ) non sempre riescono a differenziare con certezza una forma interstiziale da una necrotica ma risultano soprattutto utili nel monitoraggio CT con mdc e la modalità di imaging di scelta per identificare la necrosi pancreatica, le complicanze locali e la gravità del processo infiammatorio. La TC può essere usata come un indicatore prognostico della gravità di un attacco di pancreatite acuta, Valutando la presenza ed il grado di infiammazione peripancreatica, la presenza di raccolte liquide e l estensione della necrosi pancreatica.
17 LINEE GUIDA NELL USO DELLA TC IN PAZIENTI CON SOSPETTA PANCREATITE - pazienti in cui la diagnosi clinica è dubbia - pazienti con iperamilasemia e grave pancreatite clinica, distensione addominale, dolorabilità, febbre alta e leucocitosi - pazienti con un punteggio Ranson >3 o un punteggio APACHE >8 - pazienti che non manifestano un rapido miglioramento clinico dopo 72 ore di iniziale terapia medica conservativa -pazienti che dimostrano miglioramento nelle fasi iniziali del trattamento terapeutico, ma successivamente un cambiamento acuto dello stato clinico che indica l instaurarsi di complicazioni (es. febbre, dolore, incapacità a tollerare l'alimentazione orale, ipotensione, crollo dell'ematocrito).
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