RICHIESTA PREVENTIVO DI PREDISPOSIZIONE:

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1 RICHIESTA PREVENTIVO DI PREDISPOSIZIONE: Singola con classe di tensione BT/MT-AT Multipla con classe di tensione BT DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA E ATTESTANTE PROPRIETA, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.- Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Parte A Dati del Richiedente Con la presente istanza, Il/La sottoscritto/a Nome Cognome nato/a il Nazione di nascita Provincia di nascita Comune di nascita C.F. P.I. residente a in Via n RICHIEDE a proprio nome nella sua qualità di dell impresa/società con oggetto sociale principale iscritta al registro dell imprese della C.C.I.A.A. di Sezione REA con sede in C.F P.I. la predisposizione della/le fornitura/e di energia elettrica. Pagina 1 di 5

2 Caso B1 (da compilare alternativamente al Caso B2) Richiesta di predisposizione per un singolo punto: Potenza richiesta espressa in kw Se la potenza contrattualmente impegnata è maggiore di 30 kw inserire il valore nella casella Tipologia posizione: Appartamento Edificio Locale Altro - specificare 8400V 20000V V Caso B2 (da compilare alternativamente al Caso B1) - Richiesta di predisposizione multipla (per più unità immobiliari): Quantità posizioni complessivamente richieste di cui - indicare la suddivisione delle tipologie di posizioni in termini di quantità, singole potenze richieste (espresse in kw ) e tensione di rete Appartamento con potenza pari a: Pagina 2 di 5

3 Edificio con potenza pari a: Locale con potenza pari a: Altro specificare tipologia posizione Pagina 3 di 5

4 Parte C Recapiti Il Richiedente comunica, altresì, i seguenti recapiti per ogni ulteriore comunicazione inerente la prestazione richiesta: - Nome - Cognome - Indirizzo - Recapito telefonico - Fax - Parte D Allegati: Si allega la seguente documentazione, al fine di consentire ad areti S.p.A. a Socio Unico di effettuare l analisi tecnica relativa alla presente richiesta: 1. Documentazione tecnica come prescritto al par. 6.3 del documento Modalità e condizioni contrattuali per il servizio di connessione alle reti elettriche con tensione nominale superiore a 1 kv di Acea Distribuzione S.p.A. (nei soli casi di richiesta di predisposizione singola in Media Tensione) 2. Dichiarazione sostitutiva indicante gli estremi della concessione edilizia rilasciata per l impianto di cui si richiede la connessione 3. Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore ovvero di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35 D.P.R. n. 445/2000 (es. passaporto, patente di guida ecc.) Pagina 4 di 5

5 Parte E Istruzioni per il pagamento: All atto della presentazione della domanda, e nei soli casi di richiesta di predisposizione singola in Media Tensione, il richiedente di cui alla parte A del presente modulo è tenuto a versare ad areti S.p.A. a Socio Unico un contributo per l ottenimento del preventivo. Il pagamento del corrispettivo deve essere effettuato mediante versamento su conto corrente bancario o su conto corrente postale seguendo le istruzioni che seguono. Versamento su conto corrente bancario Nella causale del versamento deve essere indicato in stampatello: Nominativo e C.F. del richiedente la prestazione ; Unità Vettoriamento Corrispettivo per l ottenimento del preventivo; Eventuale Codice POD se la fornitura di energia elettrica è già esistente Bonifico su c/c c/o Unicredit S.p.A. Roma Via Minghetti, 10 Codice IBAN: IT89G intestato ad Acea S.p.A. Versamento su conto corrente postale Nella causale del versamento deve essere indicato in stampatello: Nominativo e C.F. del richiedente la prestazione ; Unità Vettoriamento Corrispettivo per l ottenimento del preventivo; Eventuale Codice POD se la fornitura di energia elettrica è già esistente Versamento sul c/c postale n 2006 IBAN: IT14X intestato ad Acea S.p.A. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all esecuzione della prestazione richiesta. I dati forniti sono utilizzati da areti S.p.A. a socio Unico quale Titolare del Trattamento, cui potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art.7 del D. Lgs. n. 196/2003, solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra e nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003. Luogo e data Il Richiedente Pagina 5 di 5

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