Tavola rotonda Il paziente oncologico fragile: in quale contesto bisogni e risposte si incontrano?

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1 Tavola rotonda Il paziente oncologico fragile: in quale contesto bisogni e risposte si incontrano? Modelli integrati di assistenza tra appropriatezza e sostenibilità 06 aprile 2017 Loredana Luzzi

2 Agenda I dati regionali per il governo della domanda per la ASST GOM Niguarda Le esperienze di Niguarda: Hospice diffuso Servizio sociale

3 Dati regionali per ASST Niguarda Nella prima tabella è riportato il numero dei frequent user della ASST GOM Niguarda per le categorie diagnostiche principali di interesse e livello di complessità. Nella seconda tabella sono riportate le tariffe previste dalla DGR 6164/2017 Patologia Livello_1 Livello_2 Livello_3 Totale 10 - NEOPLASIA ATTIVA NEOPLASIA FOLLOW-UP NEOPLASIA REMISSIONE NOME PATOLOGIA AMB livello 1 AMB livello 2 AMB livello 3 **FAR livello 1 **FAR livello 2 **FAR livello 3 RIC livello 1*** COEFFIC IENTE ricovero livello 1 *8% livello 1 *8% livello 2 *8% livello 3 NEOPLASIA ATTIVA % NEOPLASIA FOLLOW-UP % NEOPLASIA REMISSIONE %

4 Progetto Hospice diffuso OBIETTIVI DEL PROGETTO Miglioramento della qualità di vita dei pazienti terminali ricoverati presso i reparti dell Ospedale Valutazione del livello di disagio degli operatori nella gestione delle problematiche del malato terminale Acquisizione delle procedure finalizzate a quanto esposto al punto 1 Riconoscimento precoce dei bisogni dei pazienti terminali attraverso la verifica degli indicatori clinico assistenziali appositamente discussi dagli operatori del reparto Inserimento precoce nella rete di Cure Palliative e/o presso un diverso setting di cura disponibile sul territorio Riduzione degli accertamenti futili (accertamenti che non modificano il percorso di malattia) Riduzione dei trattamenti e delle procedure futili Uso appropriato dei trattamenti sintomatici per il miglior confort del paziente Miglioramento della relazione di cura con i pazienti e con i loro familiari INDICATORI Numero pazienti inseriti in rete Hospice o altro setting di cura 80% gradimento con utilizzo di questionario sulla qualità percepita dal paziente e/o familiare Riduzione del 30% delle procedure futili Valutazione Direzione con focus Sociosanitaria group riduzione - ASST disagio Grande operatori Ospedale e Metropolitano utilizzo di una Niguarda scala di valutazione

5 Settembre 2016: inizio fase operativa nel reparto di Medicina B3 Progetto Hospice diffuso Azioni intraprese: Lavoro di un gruppo ristretto per individuare, discutere e condividere gli indicatori prognostici oggi disponibili nella letteratura scientifica internazionale e rapportati con la nostra realtà clinico-organizzativa 3 focus group con medici e personale di assistenza per far emergere i problemi più ricorrenti che si presentano nella gestione del malato alla fine della vita sulla base delle esperienze di assistenza 1 incontro in plenaria (7 febbraio) in cui sono stati presentati agli operatori i risultati dei focus con la specificazione dei bisogni di formazione di febbraio del 2017 si è svolta la formazione sulle tematiche del malato alla fine della vita Mese di marzo affiancamento del consulente palliativista agli operatori sanitari della Medicina B3 nel processo decisionale per i pazienti che presentavano i requisiti per un cambiamento degli obiettivi di cura. Prossimi passi: Fine di aprile: incontro di audit clinico su casi segnalati dall équipe della Medicina B3 che hanno presentato problematiche complesse. Tali incontri di audit clinico avranno una cadenza mensile sino al mese di luglio. Settembre: focus group di verifica dell esperienza Si individueranno gli operatori della Medicina B3, che dopo training di formazione dei formatori affiancheranno i palliativisti per portare l esperienza in Medicina B1 con inizio per il gennaio del 2017 La valutazione degli indicatori di risultato verrà effettuata alla fine del corrente anno Parallelamente nell ambito del Dipartimento Cardiologico si sta svolgendo un esperienza analoga, ma senza percorso formativo, principalmente sui pazienti con scompenso cardiaco end stage con affiancamento agli operatori sanitari, individuazione dei bisogni socio-assistenziali, individuazione del processo decisionale più idoneo.

6 Pazienti onco seguiti dal servizio sociale nel 2016: tipo tumore Carcinoma scarsamente differenziato 1 K cavo orale 1 K celebrale 2 K cervello 1 K del sigma 1 K esofago-gastrico 1 K fegato 5 K mammario metastatizzato 1 K mammella 2 K ovaie 1 K pancreas 3 K polmone 6 K prostata in metastasi 1 K surrene destro 1 K utero 1 K vescica e polmone 1 Leucemia 5 Leucemia acuta 1 Linfoma 1 Mesiotelioma 1 Metastasi osee 1 Mieloma 4 Mieloma multiplo 1 Mioma uterino 1 Recidiva midollare 1 Recidiva neoplasia surrenale 1 K polmone con metastasi 1 K vescica 3 K bocca 1 K rene 1 K retto 1 K mammella metastatizzato 3 K colon metastatizzato 3 K gastrico 1 Totale complessivo 60

7 Pazienti onco seguiti dal servizio sociale nel 2016: programma attivazione e raccordo con i servizi sociali del Comune di.. per presa in carico 1 Attivazione per inserimento in post-acuta homeless 1 attivazione per la ricerca di RSA in solvenza 2 attivazione per la ricerca di una RSA in solvenza 1 Attivazione per la ricerca RSA in sovenza 1 attivazione per post-acuta homeless 1 attivazione per presentare domanda in RSA e ADS 1 Attivazione per ricerca RSA 2 attivazione post-acuta homeless 2 Attivazione post-acuta homeless e Servizio Sociale Comune di Desio 1 Attivazione Servizio Sociale Comune di Mantova per attivazione SAD 1 Attivazione Servizio Sociale del Comune di Lecco per supporto domiciliare 1 attivazione SSPT del Comune di Milano per attivazione SAD 1 attivazione SSPT del Comune di Milano per la ricerca di una casa d'accoglienza 1 Attivazione SSPT del Comune di Milano per ri-attivazione SAD 1 attivazione SSPT del comune di Milano per ricovero in RSA con determina 1 attivazione SSPT del Comune di Milano per SAD 2 Attivazione SSPT del Comune di Milnao per attivazione SAD e ADI 1 Consulenza alla famiglia per attivare domanda IC e attivare ADI 1 Consulenza alla famiglia per attivare domanda IC e per ricovero in RSA 1 consulenza alla famiglia per attivazione assitenza domiciliare e trasporto 1 consulenza alla famiglia per attivazione domanda IC 1 Consulenza alla famiglia per attivazione supporti domiciliari in solvenza 1 consulenza alla famiglia relativa ai servizi di assistenza domicliare del Comune di Milano e ASL 1 Consulenza alla famiglia relativa alla presentazione della domanda IC, alle prestazioni erogabili attraverso il SSPT del Comune di Milano 1 Consulenza e accompagnamento burocratico per pratica ADS per il figlio disabile convivente 1 Consulenza e orientamento alla famiglia per attivazione aiuti domiciliari da parte del SSPT del Comune di Milano 1 consulenza per ADS preventiva 1 consulenza per attivare la domanda IC, il trasporto per la chemioterapia e la ricerca di una badante 1 consulenza per attivazione Direzione domanda Sociosanitaria IC - ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda 1

8 Pazienti onco seguiti dal servizio sociale nel 2016: programma Consulenza per attivazione domanda IC e per ricerca RSA in solvenza 1 consulenza per attivazione trasporto per radioterapia 1 Consulenza per avvio domanda IC e ausili 1 Consulenza per IC 1 consulenza per la ricerca di RSA in solvenza 1 consulenza per la ricerca di una RSA in solvenza 1 Consulenza relativa alla L.104/92 1 Consulenza relativa alla normativa vigente in materia di copertura sanitaria per persone comunitarie 1 Consulenza relativa all'attivazione della domanda IC 1 consulenza/orientamento alla famiglia per attivazione aiuti domiciliari 1 Consulenza/orientamento alla famiglia per la ricerca di una badante 1 Consulenza/orientamento alla famiglia sui servizi sociali territoriali per la ricerca di una badante 1 Fornito elenco per la ricerca di alloggio per parenti 1 Monitoraggio iter ricovero-dimissione 1 Orientamento alla famiglia sui Servizi Sociali territoriali Comune di SSG 1 Orientamento par la ricerca di RSA 1 raccordo con SSPT del Comune di Milano per ri-attivazione SAD 1 raccordo tra reparto e hospice 1 raccordo tra reparto e la famiglia in Romania 1 Ricerca posto letto per persona SFD 1 Ricerca RSA in solvenza 1 Segnalazione al Servizio Sociale del Comune di Cormano per attivazione SAD 1 Segnalazione al SSPT del Comune di Milano per attivazione SAD 1 Segnalazione per presa in carico al SSPT del Comune di Milano 1 verifica se persona nota al SSPT del Comune di Milano 1 verifiche anagrafiche. Persona residente in altra regione 1 Totale complessivo 60

9 Pazienti onco seguiti dal servizio sociale nel 2016: esito esito Conteggio di Numero casa d'accoglienza 1 Cure Intermedie 2 Decesso 3 ingresso presso il dormitorio Ortles 1 post-acuta homeless 2 rimpatrio 1 RSA in solvenza 5 RSA SSG in solvenza 1 rimpatrio 1 RSA in solvenza 2 trasferimento presso ospedale di Treviso dove la persona è residente 1 rientro al domicilio con ADI o altro servizio 25 sub acute 5 hospice 9 Totale complessivo 59