LA TOSSINA BOTULINICA NELLA RIEDUCAZIONE DELLA VESCICA NEUROGENA DEL MIELOLESO.

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1 LA TOSSINA BOTULINICA NELLA RIEDUCAZIONE DELLA VESCICA NEUROGENA DEL MIELOLESO

2 RECETTORI SIMPATICO Alfa-recettori: contrazione della muscolatura liscia, collo vescicale e uretra prossimale Beta-recettori: rilasciamento della muscolatura liscia, corpo vescicale PARASIMPATICO Recettori colinergici: contrazione della muscolatura liscia, detrusore

3 CENTRI SOVRASPINALI 1. GIRO SUPERIORE FRONTALE 2. GIRO SUPERIORE FRONTALE 3. LOBULO PARACENTRALE - 4. SOSTANZA RETICOLARE PONTO-MESENCEFALICA + CENTRO PARASIMPATICO SACRALE S2-S4

4 LESIONI CORTICO-SOTTOCORTICALI COMPLETE assenza del controllo volontario della minzione minzione coordinata assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE MIDOLLARE ALTA COMPLETA (superiore a D1) assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere liscio e striato ( doppia dissinergia ) assenza di attività sfinterica volontaria BASSA COMPLETA assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere striato assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE DEI CENTRI MIDOLLARI acontrattilità detrusoriale assenza di attività sfinterica volontaria attività dello sfintere liscio conservata

5 LESIONE AL DI SOPRA DEL CENTRO SACRALE (S2-S4) Iperattività detrusoriale Minzione volontaria impossibile, minzione riflessa, incontinenza da iperattività detrusoriale, incapacità a interrompere la minzione, resistenze uretrali elevate, frequente presenza di dissinergia detrusore-sfintere striato (e sfintere liscio doppia dissinergia : lesioni >D1)

6 RIEDUCAZIONE VESCICALE COMPLICANZE QUALITÀ DELLA VITA DIFFICOLTÀ DI TRATTAMENTO

7 OBBIETTIVI CONSENTIRE UN ADEGUATO SVUOTAMENTO VESCICALE MANTENENDO BASSA LA PRESSIONE ALL INTERNO DEL SERBATOIO DETRUSORIALE, RICERCANDO NEL CONTEMPO UNA ACCETTABILE CONTINENZA URINARIA

8 TRATTAMENTO (AUTO) CATETERISMO INTERMITTENTE RICERCA DELLE AREE REFLESSOGENE (MINZIONE RIFLESSA): esclusivamente in assenza documentata di dissinergia e a basse pressioni di svuotamento (cistometria)

9 TRATTAMENTO (cateterismo intermittente) TERAPIA FARMACOLOGICA CON: - anticolinergici ossibutinina, tolterodina, trospium - capsaicina, resinferatossina intravescicale - tossina botulinica a livello detrusoriale RIZOTOMIA SACRALE POSTERIORE (e stimolazione delle radici sacrali anteriori) AMPLIAMENTO VESCICALE

10 TRATTAMENTO (minzione riflessa) TERAPIA FARMACOLOGICA CON: - alfa-litici terasozina, alfusozina, doxazosina, tamsulosina - rilassanti della muscolatura striata (riducono l'incoordinazione e/o l'ipertono sfinterico?) baclofene, dantrolene, benzodiazepine, tizanidina, - tossina botulinica a livello sfinterico SFINTEROTOMIA

11 Caratteristiche clinico-radiologiche Caratteristiche urodinamiche VESCICA A RISCHIO VESCICA NON A RISCHIO Vescica piccola e trabecolata Vescica ampia a pareti lisce Svuotamento difficoltoso Senza difficoltà allo svuotamento Incontinenza attiva, Incontinenza totale svuotamento parziale Residuo post-minzionale > 3% Residuo post-minzionale scarso/assente Pressione detrusoriale > 4 cm Pressione detrusoriale 2-4 cm H2O H2O Capacità cistometrica massima Capacità cistometrica massima di poco inferiore al bassa normale Compliance ridotta Compliance lievemente ridotta Dissinergia destrusore-sfintere/i Coordinazione detrusore-sfintere/i Contrazioni detrusoriali (iperattività) frequenti e ampie > 3 cm H2O

12 Iperattività vescicale - Dissinergia vescico sfinterica Elevate pressioni Rischio A.V.E. Incontinenza/Ritenzione

13 Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Indicazioni Iperattività detrusoriale neurogena in Pazienti in cateterismo intermittente, incontinenti già in Terapia anticolinergica Inefficace Severi effetti collaterali

14 Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Valutazione pre trattamento: Storia clinica Diario minzionale Cistomanometria EMG, Video#1 12 Accertamenti preliminari 1 8 Pdet Videourodinamica cmh2o Pves cmh2o Pabd cmh2o EMG uv INIZ Iv Iv Iv Iv P Iv Iv t Iv Iv CC t P cni Iv 4 s : 1:2 2:4 4: 5:2 6:4

15 Cistomanometria EMG, Video#1 8 Pdet cmh2o Pves cmh2o Pabd cmh2o EMG uv Iv Iv Iv P Iv Iv Iv 35 s :52 2:2 3:12 4:22 5:32 6:42

16 Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Via endoscopica Diluizione in U Botox 5-1 U Dysport 75 U 3 siti (,5-1 ml per sito) a 1-3 ml Catetere per 24 ore Terapia anticolinergica per settimane, poi scalare fino a sospendere Reinfiltrazione alla ricomparsa dell incontinenza riflessa (4-12 mesi)

17 Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Risultati Significativo incremento della massima capacità vescicale cistometrica (MCBC) Significativa riduzione della massima pressione del detrusore durante la minzione (MVP) Possibilità di ridurre o sospendere la terapia anticolinergica Soddisfazione dei pazienti per il trattamento

18 Tossina Botulinica Iperattività detrusoriale neurogena Effetti collaterali (rari) Sovradistensione vescicale Ipostenia generalizzata (anziani, tetraplegici, elevati dosaggi)

19 C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # P d e t 18 ml. c m H 2 O 6 3 P v e s c m H 2 O cm.h2o 9 P a b d c m H 2 O E M G u V 2 1 Iv Iv Iv Iv Iv P Iv Iv 2 s : 1 : 5 1 : 3 2 : 1 2 : 5 3 : 3 4 : 1 C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a # 1 6 V i n f u s 4 m l 2 4 P d e t c m H 2 O 2 Pressione Base 5 ml. P v e s c m H 2 O P a b d c m H 2 O cm.h2o E M G u V 2 1 Tosse IN IZ o T B P : 4 s 1 : 2 2 : 4 4 : 5 : 2 6 : 4 8 :

20 Cistomanometria ad Acqua#1 Compliance 1 Vinfus ml Pdet cmh2o Pressione Base 155 ml. 5 cm.h2o Pves cmh2o 4 2 Pabd cmh2o 4 2 EMG uv 4 2 Tosse Capacità Cistometrica Massima INIZ IC1 To BP 3 s : 1: 2: 3: 4: 5: 6: FC1 CC Cistomanometria ad Acqua#2 Vinfus 4 ml 4 Pdet cmh2o 2 4 Pves cmh2o 2 Pressione Base Compliance 1 45 ml 12 cm. H2O Pabd cmh2o 4 2 EMG uv 4 2 Tosse 32 Capacità Cistometrica Massima 43 INIZ To IC1 BP 35 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 5:5 7: CC FC1

21 C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # 1 P d e t c m H 2 O ml. 3 P v e s c m H 2 O cm.h2o P a b d c m H 2 O E M G u V Iv Iv Iv Iv Iv Iv 2 s : 1 : 5 1 : 3 2 : 1 2 : 5 3 : 3 C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # 1 1 P d e t c m H 2 O ml. P v e s c m H 2 O P a b d c m H 2 O cm.h2o E M G u V IN IZ Iv Iv Iv P Iv Iv Iv Iv Iv 4 5 s : 1 : 3 3 : 4 : 3 6 : 7 : 3 9 :

22 C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a, V i d e o # V i n f u s 4 m l P d e t c m H 2 O P v e s Pressione Base 3 ml. 52 cm.h2o c m H 2 O 2 P a b d 4 c m H 2 O 2 E M G 2 u V 1 Tosse Tosse IN IZ T o T o B P 3 5 s : 1 : 1 2 : 2 3 : 3 4 : 4 5 : 5 7 : C is t o m a n o m e t r ia a d A c q u a, V id e o # 1 6 Vin fus m l 3 4 P d e t cm H 2O 2 Pressione Base 5 ml. P v e s cm H 2O P a b d cm H 2O cm.h2o E M G u V 1 5 Capacità Cistometrica Massima Primo Stimolo IN IZ B P 4 s : 1 : 2 2 : 4 4 : 5 : 2 6 : 4 8 : FD C C

23 Cistomanometria EMG, Video# Pdet cmh2o Pves cmh2o Cistomanometria EMG, Video#1 8 6 Pdet cmh2o Pabd cmh2o EMG uv Pves cmh2o Pabd cmh2o 4 2 Iv P Iv Iv 35 s 2:37 3:47 4:57 6:7 7: EMG uv Iv Iv Iv Iv Iv Seq Iv Iv Iv 4 s 4: 5:2 6:4 8:

24 Valutazione dell efficacia dell impiego della tossina botulinica di tipo A nel trattamento dell iperattività detrusoriale neurogena nel mieloleso 132 pazienti, di cui 18 maschi e 24 femmine Età media: 34,4 anni Livello di lesione: 83 dorsali e 49 cervicali Studio urodinamico pre-trattamento e dopo 3 gg di follow-up Farmaco utilizzato: Botox 2-3 UI, Dysport 5-1 UI Inoculazione possibile già dal 4 mese dall evento lesivo

25 212 iniezioni Primo trattamento 132 Secondo trattamento 54 Terzo trattamento 2 Quarto trattamento 6 Scelta Botox (cervicale) o Dysport (dorsale) Tecnica di inoculazione: Instillazione nel lume vescicale di 4 cc di lidocaina al 2%, 3 minuti prima delle inoculazioni Diluizione del farmaco in 3 cc di soluzione fisologica Iniezione sotto guida cistoscopica in 3 siti del detrusore risparmiando il trigono (1 cc per sito) Catetere vescicale a dimora per 24 ore

26 Incremento medio della capacità cistometrica: 137,2 cc (169,9 cc 343,1 cc) Decremento medio della massima pressione detrusoriale: 35,3 cm H 2 O (63,6 cm H 2 O 28,3 cm H 2 O) Complicanze: transitoria ipostenia generalizzata in 2 casi di tetraplegia 2% dei pazienti ha abbandonato completamente la terapia antimuscarinica durante l effetto farmacologico dell inoculazione Durata media dell effetto si mantiene per 9-12 mesi e non varia alle successive ripetizioni (per un max di 4 re-inoculazioni)

27 Conclusioni Elimina o riduce l incontinenza Previene la disreflessia autonoma Risolve alcuni reflussi v.u. Consente di ridurre gli anticolinergici Migliora la qualità di vita

28 Efficacia a lungo termine? Tossicità? Detrusore? Compliance? Costi Criticità Farmaco con indicazioni diverse

29 Tossina Botulinica - DDSS Indicazioni Autocateterismo intermittente non possibile (tetraplegici) Sfinterotomia temporanea Impossibilità di ottenere un serbatoio continente Vantaggi Scarsa invasività Scarsi effetti collaterali Reversibilità del trattamento

30 Via endoscopica Diluizione a 2 ml Catetere per 3 giorni 1 U Botox 3 U Dysport 4 siti (,5 ml per sito h ) 3 Reinfiltrazione dopo mesi Via transperineale Ecoguidata con sonda transrettale Sotto controllo EMG

31 Tossina Botulinica - DDSS Risultati Riduzione MVP Riduzione dell UPP Riduzione/Scomparsa del residuo post-minzionale Ridotta contrattilità vescicale (diffusione sul detrusore)