> 250 mq e < 1000 mq

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1 Marca da bollo 16,00 Al Direttore del SIAN Azienda Ulss 20 Verona Via S. D Acquisto, Verona ALLEGATO 1 Domanda unica di Riconoscimento ai sensi dell art. 6 Reg. (CE) 852/2004 Il/La sottoscritto/a (indicare nome e cognome) QUADRO A DATI ANAGRAFICI Luogo di nascita Data / / sesso M F Cittadinanza Residenza: Comune tel. fax cell. in qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante (inizio rapporto / / ) Ragione Sociale (Società/Ente) P.IVA Sede legale: Comune Tel. Fax N. d iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Insediamento produttivo (codice aziendale se conosciuto) Comune Tel. Fax QUADRO B INDIRIZZO INSEDIAMENTO Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell attività secondo i codici denominati ATECO. Codici Ateco: QUADRO C -CLASSIFICAZIONE ATECO Dimensione stabilimento: < 250 mq > 250 mq e < 1000 mq QUADRO D DIMENSIONE STABILIMENTO > 1000 mq Domanda di Riconoscimento ai sensi dell art. 6 Regolamento (CE) n.852/2004 CHIEDE per il proprio insediamento indicato nel quadro B) IL RILASCIO dell atto di Riconoscimento ai sensi dell art 6 Reg. (CE) n.852/2004, al fine dello svolgimento della/e attività indicate Allegato 3) parte integrante della presente istanza. precisa inoltre che lo stabilimento è già: riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.853/2004, N. rilasciato il / / registrato ai sensi dell art.6 Reg.(CE) n.852/2004 N. 050ND _ / 050 è stata presentata contestuale domanda di riconoscimento notifica per la registrazione

2 Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta: scheda specifica delle attività soggette a riconoscimento 852/2004 (Allegato 3); planimetria dei locali e dell impianto, datata e firmata dal richiedente e vidimata da un tecnico abilitato, in scala adeguata, preferibilmente 1/100 conforme all agibilità indicazioni in ordine a: destinazione d uso dei locali con relativo lay-out; superficie ed altezza dei locali; superficie finestrata e apribile; rete ed eventuale deposito dell approvvigionamento idrico potabile; rete di smaltimento delle acque reflue. relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell impianto in oggetto, comprendente l indicazione delle attrezzature adibite alla produzione e delle tipologie produttive richieste (liquidi-solidi-semisolidi, pastiglie, compresse, polveri granulati, etc) e specifiche produzioni; documentazione da cui risulti che l acqua utilizzata nella preparazione dei prodotti alimentari è conforme ai requisiti prescritti dal D.Lgs. 31/2001; nonché estremi dell autorizzazione agli scarichi ai sensi del D. Lgs 152/2006; e modalità di smaltimento di rifiuti solidi ai sensi del D.Lgs 22/97 e dei sottoprodotti di origine animale ai sensi del Regolamento (CE) 1069/2009; indicazione della disponibilità di un laboratorio di analisi proprio con descrizione delle caratteristiche strutturali e delle attrezzature, ovvero dell indicazione del laboratorio esterno al quale lo stabilimento intende affidare l effettuazione delle analisi biologiche, chimiche e fisiche, inserito nell elenco dei laboratori di cui all art.7 del DPR 19 gennaio 1998 n.131; laboratorio inserito in elenco regionale dell'accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni dell'8 luglio 2010; copia del piano aziendale di controllo della qualità; dati anagrafici e qualifica del responsabile della produzione; dati anagrafici e qualifica del responsabile del controllo di qualità con accettazione dell incarico da parte dello stesso (ai sensi dell art. 10 del D.Lgs. 111/92 è ammessa come titolo di studio la laurea in: biologia, chimica, chimica e tecnologia farmaceutica, farmacia, medicina, scienza e tecnologia alimentari; fotocopia documento d identità del sottoscrittore; Attestazione di avvenuto pagamento della somma prevista per il riconoscimento (da calcolare secondo la tabella allegata ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO Importi previsti ai sensi del Tariffario Unico Regionale DGRV n del 29/12/2014). Luogo data / / firma In fede (firma per esteso e leggibile) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero. Autorizza per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura del personale assegnato all ufficio dell Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all utilizzo delle stesse per il procedimento in corso.

3 Marca da bollo 16,00 Al Direttore del SIAN Azienda Ulss 20 Verona Via S. D Acquisto, Verona ALLEGATO 2 Modello unico di variazione Riconoscimento ai sensi dell art. 6 Reg. (CE) n.852/2004 Il/La sottoscritto/a Luogo di nascita Cittadinanza Residenza: Comune (indicare nome e cognome) QUADRO A DATI ANAGRAFICI Data / / sesso M F Tel. fax cell. in qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante (inizio rapporto / / ) Ragione Sociale (Società/Ente) P.IVA Sede legale: Comune _ Tel. Fax N. d iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di compilare sempre con i nuovi dati anagrafici Insediamento produttivo (codice aziendale se conosciuto) QUADRO B INDIRIZZO INSEDIAMENTO Comune Tel. Fax Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell attività secondo i codici denominati ATECO. Codici Ateco: QUADRO D -CLASSIFICAZIONE ATECO Dimensione stabilimento: < 250 mq > 250 mq e < 1000 mq QUADRO D DIMENSIONE STABILIMENTO > 1000 mq Comunica per lo stabilimento indicato nel quadro B già in possesso dei seguenti requisiti riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.852/2004, N. rilasciato il / / riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.853/2004, N. rilasciato il / / registrato ai sensi del Reg.(CE) n.852/2004 N. 050ND _ / 050 le seguenti variazioni:

4 DETTAGLIO VARIAZIONI ANAGRAFICHE QUADRO E VARIAZIONI ANAGRAFICHE 1) L AGGIORNAMENTO DEI DATI ANAGRAFICI secondo i nuovi dati aggiornati già indicati nel frontespizio (ad es.: variazione legale rappresentante, sede legale che non comporta il trasferimento dell attività, denominazione che non comporta modifica del codice fiscale dell azienda che esercita l attività, compresa la variazione toponomastica) Dalla ditta: P.IVA 2) IL CAMBIO DELLA RAGIONE SOCIALE: Sede legale: Comune alla ditta indicata nel frontespizio della presente istanza per: cessione/affitto d azienda altro (specificare) DETTAGLIO VARIAZIONI IMPIANTISTICHE/PRODUTTIVE/STRUTTURALI QUADRO F MOFIFICHE PRODUTTIVE 3) CHE HA APPORTATO LE SEGUENTI MODIFICHE: specificate nella relazione tecnica e nella scheda dati della struttura (Allegato 3) STRUTTURALI IMPIANTISTICHE PRODUTTIVE in quanto soggetto già riconosciuto ai sensi dell 6 R eg. (CE) 852 /2004 le variazioni non comportano modifiche dell atto di riconoscimento; le modifiche apportate determinano la revoca dell atto di riconoscimento; le modifiche comunicate richiedono il rilascio dell atto di riconoscimento; DICHIARA la/e attività indicate nella scheda dati (Allegato 3), parte integrante della presente notifica/istanza. CESSAZIONE ATTIVITA QUADRO E CESSAZIONE ATTIVITÀ 7) LA CHIUSURA DELL ATTIVITÀ D IMPRESA: nello stabilimento indicato nel quadro B) in data / / Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta: scheda dati della struttura (Allegato 3) nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G; dichiarazione del Comune attestante la variazione toponomastica, nell ipotesi 1) del quadro E, se la variazione si riferisce a tale fattispecie; documentazione notarile attestante il cambio della ragione sociale (contratto di cessione/affitto d azienda, scissione, fusione etc.), nell ipotesi 1) e 2) del quadro E; planimetria dell impianto, datata e firmata dal richiedente, in scala adeguata, preferibilmente 1/100, nell ipotesi 3), del quadro F, qualora la modifica ne comporti l aggiornamento; relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell impianto in riferimento al regolamento in oggetto, nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G; fotocopia documento d identità del sottoscrittore; Attestazione di avvenuto pagamento della somma prevista per il riconoscimento (da calcolare secondo la tabella allegata ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO Importi previsti ai sensi del Tariffario Unico Regionale DGRV n del 29/12/2014). Luogo data / / firma In fede (firma per esteso e leggibile) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero. Autorizza per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura del personale assegnato all ufficio dell Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all utilizzo delle stesse per il procedimento in corso.

5 ALLEGATO 3 alla domanda di riconoscimento ai sensi dell art.6 Reg. (CE) 852/2004 SPECIFICA DELLE ATTIVITÀ SOGGETTE A RICONOSCIMENTO REG. (CE) 852/2004 Riconoscimento art.6 Reg. (CE) 852/2004 previsto dall art.10 D.Lgs. 27 gennaio 1992 n. 111 (come modificato dall art.8 D.L. 13/09/2012 n. 158 convertito in L. 8 novembre 2012, n. 189) Categoria I: Integratori alimentari [DIR 2002/46/CE] Integratori alimentari Produzione Confezionamento Categoria II: Alimenti destinati alla prima infanzia [DIR 2006/141/CE, DIR 2006/125/CE, DIR 2009/39/CE] Formule per lattanti e di proseguimento Produzione Confezionamento Alimenti a base di cereali e altri alimenti per la prima infanzia Produzione Confezionamento Categoria III: Alimenti destinati a fini medici speciali compresi quelli per la prima infanzia [DIR 2009/39/CE, DIR 1999/21/CE, DIR 2006/141/CE] Alimenti a fini medici speciali ad esclusione di quelli destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia Alimenti a fini medici speciali destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia Produzione Produzione Confezionamento Confezionamento Categoria IV: Alimenti destinati ad una alimentazione particolare, ad esclusione delle categorie II e III [DIR 2009/39/CE] Alimenti senza glutine Produzione Confezionamento Sostituti totali della dieta per il controllo/riduzione del peso Produzione Confezionamento Alimenti ex DIR 2009/39/CE e modifiche ad esclusione di quelli destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia non classificati altrove Produzione Categoria V: Alimenti addizionati di vitamine e minerali [Reg. CE 1925/2006] Confezionamento Derivati del latte Produzione Confezionamento Paste alimentari, prodotti da forno e pasticceria e simili Produzione Confezionamento Bibite analcoliche e altre bevande Produzione Confezionamento Altri prodotti alimentari non classificati altrove Produzione Confezionamento

6 ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO Il riconoscimento dell attività è soggetta al versamento della tariffa prevista dal Tariffario Unico Regionale (approvato dalla Regione Veneto con deliberazione n del 29/12/2014). Per quanto riguarda il pagamento, verrà inviato all indirizzo indicato un avviso con bollettino MAV pagabile attraverso qualsiasi sportello bancario o ufficio postale. Riconoscimento Gestione delle pratiche relative ai nuovi riconoscimenti, comprensive dei sopralluoghi preventivi e dell audit per il riconoscimento definitivo. Ampliamento di sezione/attività/prodotto che comporta l aggiornamento dell atto di riconoscimento. Cambio Ragione Sociale dello stabilimento riconosciuto (senza variazioni strutturali o produttive) Comunicazioni di variazioni strutturali e/o impiantistiche e/o produttive che non determinano modifiche dell atto di riconoscimento (con presa d atto/nulla osta) Cessazione di sezione/attività/prodotto che comporta l aggiornamento dell atto di riconoscimento Riconoscimenti contestuali per più attività (es. ai sensi del Reg. 853/2004 e contemporaneamente ai sensi del Reg. 852/2004 e del Reg. 1069/2009) in un medesimo stabilimento (necessario un coordinamento dei Servizi interessati al fine di effettuare contestualmente un unico sopralluogo) Piccoli Medi Grandi (fino a 250 mq) (da 250 a 1000 mq) (> 1000 mq) 450,00 800, ,00 100,00 200,00 300,00 100,00 50,00 Non dovuta Tariffa relativa al riconoscimento dell attività più onerosa + 250,00 per ogni ulteriore attività da riconoscere