LINEE GUIDA TERAPEUTICHE ADENOCARCINOMA GASTRICO

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1 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE ADENOCARCINOMA GASTRICO Data di aggiornamento: aprile 2013

2 Dr. Bidoli Paolo Dr. Cestari Renzo Dr. Cozzaglio Luca Dr.ssa Huscher Alessandra Dr. Leporini Alberto GianLuigi Dr. Repici Alessandro Dr. Rosati Riccardo Dr. Zaniboni Alberto Responsabile Scientifico di progetto: Dr. Armando Santoro - Direttore Humanitas Cancer Center Rozzano (MI) Coordinatori Dr. Cavina Raffaele, Humanitas Cancer Center Dr.ssa Tronconi Maria Chiara, Humanitas Cancer Center Classificazione TNM 7 edizione (AJCC/UICC 2010) Stomaco Tumore primitivo (T) Linfonodi regionali (N) Metastasi a distanza (M) Tx: tumore primitivo non definibile Nx: linfonodi locoregionali non valutabili Mx: metastasi distanza non valutabili T0: non evidenza di tumore primitivo N0: nessun linfonodo locoregionale metastatico : nessuna metastasi a distanza Tis: carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza evidenza di invasione della lamina propria N1: da 1 a 2 metastasi linfonodali locoregionali M1: presenza di metastasi a distanza T1: tumore che invade la lamina propria (T1a)o la sottomucosa (T1b) T2: tumore che invade la muscolare propria T3: tumore che infiltra la sotto sierosa T4a: tumore che perfora la sierosa T4b: tumore che invade le strutture circostanti N2: da 3 a 6 metastasi linfonodali locoregionali N3a: da 7 a 15 metastasi linfonodali locoregionali N3b: 16 o più linfonodi locoregionali coinvolti da metastasi ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 2 di 8

3 Stadio T N M 0 Tis N0 IA T1 N0 IB T1 N1 IIA IIB IIIA IIIB T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4a T2 T3 T4a T4b T4a T3 N0 N2 N1 N0 N3 N2 N1 N0 N3 N2 N1 N0-1 N2 N3 IIIC T4a N3 T4b N2-3 IV Ogni T Ogni N M1 STADIAZIONE DI MALATTIA TC tor-add-pelvi con mdc EGDS ecoendoscopia Consigliabile laparoscopia in caso di T3-T4 ± N2-N3 CLINICO PET consigliabile nei casi operabili ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 3 di 8

4 TRATTAMENTO - GIUNZIONE GASTRO-ESOFAGEA STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Stadio 0-IA TisN0 Chirurgia Resezione endoscopica sulla base di: - Grading G1 - Grado di infiltrazione della parete 1m, 1sm1 (specificare) - assenza di invasione linfatica e vascolare - Dimensioni e morfologia T1 N0 T1-2 N0-1 (almeno 15 linfonodi) Stadio IB Resezione endoscopica sulla base di: - Grading G1 - Grado di infiltrazione della parete 1m, 1sm1 (specificare) - assenza di invasione linfatica e vascolare - Dimensioni e morfologia T1 N1 T2-4a N0-3 T1 N3 T2 N2-3 T3 N1-3 T4a N1-2 T4b N0-3 Ogni T ogni N M1 ; CT perioperatoria** (CT, CHIR, CT) in base all estensione clinica iniziale di malattia Stadio II CT perioperatoria (fluoropirimidine + antracicline + Sali di platino) ± RT + chirurgia e linfadenectomia CT di I linea: fluoropirimidine, cisplatino +Trastuzumab nei tumori HER2 +++ o Fish positivi; CT a base di fluoropirimidine e platinoderivati nei tumori HER2- Stadio IIIA, IIIB, IIIC Stadio IV CT* ± Radioterapia pre o post chirurgia se : - cn+ - N+ patologico - R1-R2 D1 (Mc Donald); CT adiuvante contenente fluoropirimidine Chirurgia seguita da CT* e/o RT adiuvante CT seguita da chirurgia in casi selezionati (esempio: infiltrazione colon, lobo epatico sinistro, colecisti) anche in assenza di downstaging EudractCT Number (Humanitas; Ospedale Ca Granda-Niguarda) ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 4 di 8

5 Note per Giunzione Gastro-esofagea: * chemioterapia contenente fluoropirimidine ** chemioterapia con ECF Note per stadio IIIA, IIIB, IIIC: - RT pre o post preferibilmente in trials clinici (ruolo non ancora definito); da valutare se preoperatoria o postoperatoria; - Lo studio di Cunningham suggerisce l utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento standard; - Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo ambito, richiede uso di GCSF; - RT + CT preoperatoria: evidenza NCCN e studio tedesco fase III (Stahl) di incremento dell OS; - nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT anche in assenza di down staging +/- RT adiuvante; - chemioterapia contenente fuoropirimidine Note per stadio IV: ricadute: I linea: antraciclina non deve essere somministrata con trastuzumab; da valutare solamente nei paziente fit associazione di docetaxel; II linea: docetaxel o CPT 11 o FOLFIRI: non esiste uno standard, pazienti fit III linea: da valutare in pazienti fit Il 30% circa dei tumori della GGE iperesprime HER2; tutti i pazienti stadio IV metastatico dovrebbero essere screenati per HER2. Trastuzumab è registrato per i soli pazienti con malattia metastatica in I linea di trattamento. ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 5 di 8

6 TRATTAMENTO STOMACO STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Stadio 0-IA Tis N0 T1 N0 Chirurgia D2 Resezione endoscopica sulla base di - Grading G1 - Grado di infiltrazione della parete 1m, 1sm1 (specificare) - assenza di invasione linfatica e vascolare - Dimensioni e morfologia Resezione endoscopica sulla base di - Grading G1 - Grado di infiltrazione della parete 1m, 1sm1 (specificare) - assenza di invasione linfatica e vascolare - Dimensioni e morfologia linfadenectomia D1 T1-2 N0-1 T1 N1 T2-4a N0-3 (almeno 15 linfonodilinfadenectomia D2) D2*± chemioterapia adiuvante (contenente fluoropirimidine) CT perioperatoria** (CT, CHIR, CT) In base all estensione clinica iniziale di malattia; Stadio IB Stadio II Radioterapia adiuvante se: - pn+ - R1-R2 - D1 (Mc Donald) chemioterapia adiuvante contenente fluoropirimidine ** chemioterapia con fluoropirimidine + Sali di platino ± antracicline Se N1: IRST Eudract number NCT (IEO) EudraCT (ITACAS2) Se N1: IRST Eudract number ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 6 di 8

7 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Stadio IIIA IIIB - IIIC T1 N3 T2 N2-3 T3 N1-3 T4a N1-2 T4b N0-3 D2 seguita da chemioterapia adiuvante (con fluoro pirimidine) CT perioperatoria (fluoropirimide + sali di platino ± antracicline) + Chirurgia e D2 Radioterapia adiuvante se: - pn+ - R1-R2 - D1 (Mc Donald) Chemioterapia adiuvante contenente fluoropirimidine NCT (IEO) EudraCT (ITACAS2) Se N1: IRST Eudract number NOTE: RT pre o post preferibilmente in trias clinici (ruolo non ancora definito); da valutare se preoperatoria o postoperatoria. Lo studio di Cunningham suggerisce l utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento standard; Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo ambito, richiede uso di GCSF; Nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT anche in assenza di down staging ± RT adiuvante. Stadio IV Ogni T ogni N M1 CT di I linea: fluoropirimidine, cisplatino + Trastuzumab nei tumori HER2 +++ o Fish positivi ; Chirurgia solo sul primitivo (pazienti sintomatici); oppure su primitivo + metastasi in casi selezionati; oppure in caso di down staging EudractCT Number (INT) EudractCT Number (BS, Poliambulanza) CT a base di fluoro pirimidine e platino derivati tumori HER2- EudractCT Number (Humanitas; Ospedale Ca Granda-Niguarda) EudraCT Number (Ospedale Treviglio-Ospedali Riuniti Bergamo) EudraCT Number (Ospedali Riuniti Bergamo) ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 7 di 8

8 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE EudraCT Number (Humanitas) Se N1: IRST Eudract number Note per Stomaco: NOTA per protocollo IRST: chemioterapia perioperatoria vs neoadiuvante schema DOX NOTE per stadio II ** chemioterapia con fluoropirimidine + Sali di platino ± antracicline NOTE per stadio IIIA, IIIB, IIIC RT pre o post preferibilmente in trials clinici (ruolo non ancora definito); da valutare se preoperatoria o postoperatoria. Lo studio di Cunningham suggerisce l utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento standard Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo ambito, richiede uso di GCSF; Nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT anche in assenza di down staging ± RT adiuvante. NOTE per stadio IV ricadute: I linea: Fluoropirimidine, antraciclina o docetaxel, platino derivati; II linea: docetaxel o CPT 11, pazienti fit, non esiste uno standard III linea: da valutare in pazienti fit Tutti i pazienti stadio IV malattia metastatica dovrebbero essere screenati per HER2. Trastuzumab è registrato per i soli pazienti con malattia metastatica I linea. ROL Linee Guida Terapeutiche Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013) pag. 8 di 8