patologie della mano anatomia anatomia anatomia Università degli Studi del Molise prof. Alfredo Schiavone Panni

Transcript

1 Università degli Studi del Molise anatomia patologie della mano prof. Alfredo Schiavone Panni anatomia anatomia fisiologica congruità degli archi carpali

2 anatomia anatomia eminenza tenar ossa del polso e della mano l opponente del pollice sposta il primo metacarpo lateralmente in una posizione che ne favorisce l opposizione eminenza tenar anatomia eminenza tenar anatomia l abduttore breve del pollice agisce insieme all opponente nell abduzione del primo dito il flessore breve del pollice ha una porzione mediale ed una laterale flette il pollice alla metacarpo-falangea

3 anatomia anatomia l adduttore del pollice presenta due capi che si inseriscono sul lato ulnare della base della prima falange gli interossei dorsali occupano lo spazio tra le ossa metacarpali abducono e flettono la MF di 2 3 e 4 dito anatomia anatomia i lombricali non aderiscono a nessun osso originano dai tendini dei flessori profondi delle dita flettono le MF ed estendono le inter-falangee prossimali e distali gli interossei palmari adducono il 2 4 e 5 dito inoltre flettono le MF ed estendono le IF prossimali e distali di queste dita

4 anatomia anatomia tendini estensori e flessori delle dita i tendini estensori sono organizzati in 6 compartimenti al di sotto del retinacolo degli estensori sulla superficie dorsale del polso anatomia anatomia tendini estensori e flessori delle dita

5 tendini estensori e flessori delle dita anatomia cenni storici Brain (Lancet 1947) acroparestesie e neurite del ramo tenare compressione del mediano al retinacolo dei flessori Phalen Simpson 1957 anatomia tendini flessori anatomia del tunnel carpale

6 anatomia del tunnel carpale legamento trasverso a livello del margine radiale si duplica in un strato profondo ed uno superficiale per accogliere il tendine del flessore radiale del carpo legamento trasverso anatomia del tunnel carpale canale osteofibroso delimitato dalle ossa carpali funziona come una puleggia per i tendini flessori e dal retinacolo dei flessori (legamento trasverso) il tendine del piccolo palmare scorre volarmente al legamento trasverso per fondersi con l aponeurosi palmare

7 limiti del tunnel carpale il pavimento del canale è composto da 4 sporgenze ossee estensione del legamento trasverso 2 prossimali: pisiforme e tubercolo dello scafoide 2 distali: uncino dell uncinato e tubercolo del trapezio si estende dall estremità distale del radio alla metafisi prossimale del terzo metacarpale contenuto del tunnel carpale il tunnel carpale contiene il nervo mediano e nove tendini flessori

8 nervo mediano nervo misto che origina dalle radici C5 - T1 a livello del canale del carpo ha un diametro medio di 6,1 mm e tende ad ovalizzarsi in senso distale ramo cutaneo palmare 9 tendini flessori estrinseci flessore lungo del pollice flessori superficiali comuni delle dita (4) flessori comuni profondi (4) il ramo cutaneo palmare emerge radialmente circa 8 cm prossimalmente alla plica di flessione del polso

9 rami terminali del mediano distribuzione sensitiva del mediano superficie dorsale ramo motore che innerva i muscoli tenari (flessore breve, abduttore breve e opponente del pollice) rami digitali (collaterale radiale e ulnare del pollice, collaterale radiale e ulnare del secondo e del terzo dito, collaterale radiale del quarto dito) distribuzione sensitiva del mediano superficie volare branca motrice origine della branca tenare punto intermedio tra il tubercolo dello scafoide e l estremità distale della plica di flessione del pollice alla prima metacarpofalangea

10 varianti della branca motrice in rapporto al margine distale del legamento trasverso eziopatogenesi causa primaria è la compressione nervosa all interno del canale carpale legata all aumento pressorio extralegamentoso 46% sublegamentoso 31% translegamentoso 23% possibile associazione con morbo di De Quervain malattia di Notta (dito a scatto) fenomeno di Raynaud obesità epicondilite decorso del mediano 2/3 dei casi andamento rettilineo spostato radialmente 1/3 dei casi decorre al centro del canale raramente passa ulnarmente (1.7%) nel 5% dei casi può decorrere profondamente ai flessori cause regionali infiammazione edema depositi acido urico depositi calcio neoformazioni varianti anatomiche (arteria mediana) emorragie fratture

11 eziopatogenesi idiopatica secondaria patologie sistemiche patologie locali aumento del contenuto restringimento del canale tenosinovite dei flessori con sintomi da aumento pressorio presenza del muscolo flessore superficiale delle dita accessorio con compressione del nervo mediano progressivo restringimento del tunnel carpale da prossimale e distale

12 artrite reumatoide patologie del collageno sclerodermia LES mucopolisaccaridosi diabete mellito gotta amiloidosi acromegalia gravidanza forme secondarie trombosi dell arteria mediana mixedema ipotiroidismo neoformazioni del canale infezioni del canale rizoartrosi pseuduoartrosi di scafoide frattura di Colles edema della mano arteria mediana persistente cause sistemiche le polineuropatie (diabetica, alcolica) predispongono alle sindromi da intrappolamento polidistrettuali cause sistemiche diabete mellito alcolismo artrite reumatoide ipotiroidismo amiloidosi gotta acromegalia patologie del collageno forme idiopatiche sono le più frequenti e vengono causate da tenovaginaliti aspecifiche dei flessori colpiscono più frequentemente verso i anni il tipo di lavoro può influenzare la comparsa della patologia (è più frequente nel lato dominante)

13 fisiopatologia l aumento della pressione altera la conducibilità nervosa non solo per effetto meccanico ma anche per l interruzione del flusso ematico epinevriale la carenza di ossigeno causa edema intraneurale aumento della pressione stadi della lesione nervosa compressiva blocco di conduzione metabolico neuroaprassia assonostenosi assonotmesi neurotmesi blocco di conduzione metabolico riduzione flusso ematico epineurale con reazione infiammatoria intraneurale alterata conducibilità nervosa alterazione sensitiva e motoria legata alla carenza di ossigeno per ischemia da compressione rapidamente reversibile fibre nervose strutturalmente intatte oltre le 6 ore il danno nervoso diventa irreversibile (es. tourniquet)

14 neuroaprassia lesione mielinica a livello dei nodi di Ranvier con integrità degli assoni la conduzione nervosa recupera solo dopo alcune settimane o mesi se persiste per molto tempo può portare all invasione fibroblastica con fibrosi: assonostenosi neurotmesi perdita completa di continuità del tronco nervoso con interruzione anche dell epinevrio il recupero spontaneo non è possibile e richiede un trattamento chirurgico assonotmesi diagnosi perdita di continuità degli assoni con degenerazione assonale clinica strumentale i tubi endoneurali sono intatti è pertanto possibile la rigenerazione assonale neurofisiologica per immagini

15 diagnosi clinica acroparestesie anamnesi esame obiettivo test provocativi funzione muscolare sensibilità spesso notturne legate alla ridistribuzione del fluido corporeo nella posizione orizzontale con l esclusione della pompa venosa muscolare associata alla riduzione della pressione arteriosa notturna anamnesi esame della funzione muscolare 1. più frequente nel sesso femminile 4-5 decade ipotrofia atrofia 2. dolore e acroparestesie soprattutto notturni ipotrofia dell eminenza tenar 3. irradiazione del dolore alla spalla o all avambraccio 4. riduzione della destrezza o perdita della forza di presa con caduta di oggetti il grado di ipotrofia è proporzionale al danno nervoso

16 esame della funzione muscolare valutazione opponente del pollice esame della sensibilità valutata nel territorio di innervazione del mediano test discriminativo dei due punti statici di Weber è un test di densità di innervazione esame della funzione muscolare valutazione abduttore breve del pollice esame della sensibilità test del monofilamento di Van Frey è un test di soglia

17 test di Phalen test provocativi test provocativi la positività del segno di Tinel e del segno di Phalen combinati ha una sensibilità molto elevata test di Tinel 90% 60 secondi test provocativi diagnosi neurofisiologica test di Durkan è sensibile e specifica 30 secondi ha l obiettivo di confermare la diagnosi clinica consente di quantificare il tipo e la gravità del danno nervoso

18 diagnosi neurofisiologica elettromiografia velocità di conduzione sensitiva velocità di conduzione motoria valutazione elettromiografica muscolare trattamento valutare la presenza di patologie associate per eventuale trattamento della malattia di base diabete mellito ipotiroidismo artrite reumatoide mixedema amiloidosi gotta trattamento trattamento valutare la presenza di patologie associate (diabete, ipotiroidismo, AR, gotta, etc) correggere eventuali abitudini lavorative predisponenti (strumenti vibranti o a percussione) conservativo terapia medica immobilizzazione chirurgico a cielo aperto a cielo chiuso endoscopico

19 trattamento chirurgico deformità a clessidra decompressione del nervo mediano espressione della a cielo chiuso a cielo aperto endoscopico compressione sul tronco nervoso tecniche a cielo aperto lesione iatrogena del mediano visione diretta del campo operatorio

20 sindrome del tunnel ulnare innervazione sensitiva clinica sindrome del tunnel ulnare deficit muscoli intrinseci della mano test del cancello sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare innervazione motoria m. flessore ulnare del carpo m.flessore profondo del 4-5 dito m. flessore breve del pollice (in parte) m. adduttore del pollice deficit adduttore del pollice (Froment) clinica m. cutaneo palmare m. abduttore del 5 dito m. flessore breve del 5 dito m. opponente del 5 dito mm. 3 e 4 lombricale mm. interossei palmari e dorsali

21 sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare clinica deficit opponente del mignolo clinica nelle forme inveterate atrofia degli spazi interossei griffe del 4 e 5 dito prof. Catalano UCSC sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare clinica clinica disestesie versante ulnare 4 e 5 dito

22 sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare forma mista sensitivo motoria canale di Guyon aneurisma dell arteria ulnare sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare forma motoria pura sedi di compressione al polso forma motoria pura con o senza rispetto dei mm. ipotenari ischemia della branca motrice forma mista sensitivo motoria

23 sindrome del tunnel ulnare sindrome del tunnel ulnare compressione causata da un lipoma tecnica chirurgica prof. Catalano (UCSC) sindrome del tunnel ulnare compressione causata da una cisti malattia di de quervain la tendinite cronica dell estensore breve e dell abduttore lungo che passano nel primo canale degli estensori del polso dà origine alla Malattia di De Quervain

24 malattia di de quervain malattia di de quervain epidemiologia maggiormente interessate le donne (30-50 anni) e soggetti che praticano lavori manuali malattia di de quervain malattia di de quervain definizione tenosinovite stenosante dell estensore breve e dell abduttore lungo del pollice nella zona iuxta-articolare del polso patogenesi movimenti ripetuti o eccessivi del pollice e della mano con la disfunzione del sistema di lubrificazione delle guaine tendinee portano ad un processo infiammatorio cronico con esito cicatriziale

25 malattia di de quervain patogenesi altre cause malattia di de quervain artrite reumatoide fratture a carico del processo stiloideo del radio microtraumatismi la cicatrizzazione post-flogistica produce un restringimento delle guaine tendinee interessate rendendo difficile lo scorrimento del tendine al loro interno malattia di de quervain patogenesi sintomatologia malattia di de quervain dolore acuto nei movimenti dipendenti dai tendini interessati (prensione, stringere la mano, abduzione del pollice)

26 sintomatologia malattia di de quervain diagnosi differenziale malattia di de quervain il dolore interessa la regione postero-laterale del pollice irradiandosi spesso verso il polso e l avambraccio anteriore rizoartrosi fratture - stiloide radiale - scafoide - trapezio instabilità scafolunata malattia di de quervain esame obiettivo nodulo palpabile prossimalmente al processo stiloideo del radio fase acuta terapia incruenta malattia di de quervain riposo test di Finkelstein applicazione di ghiaccio FANS (anche i.m.) tecar ed ipertermia tutore??

27 malattia di de quervain malattia di dupuytren terapia incruenta l infiltrazione locale di cortisonici è spesso inutile e non scevra di rischi barone Dupuytren ( ) descrisse per primo in maniera completa e corretta la malattia nel 1831 malattia di de quervain terapia cruenta l incisione a cielo aperto del retinacolo e della guaina tendinea (tenolisi) rappresenta il trattamento di elezione patologia caratterizzata da una progressiva retrazione fibrosa dell aponeurosi palmare che determina la flessione permanente progressiva e irriducibile di uno o più dita della mano malattia di dupuytren definizione

28 malattia di dupuytren epidemiologia più frequente nel sesso maschile anni spesso bilaterale (30-50% dei casi) quasi esclusivamente il lato ulnare 4 5 raggio (70-80%) quasi esclusivamente la razza bianca malattia di dupuytren malattia di dupuytren eziopatogenesi diverse teorie ereditaria microtraumatica nervosa endocrina e diatesica anatomia patologica 1. formazione del nodulo fibroso 2. corde tendiniformi 3. progressiva retrazione sclerotica 4. flessione irriducibile delle dita

29 malattia di dupuytren clinica esordio subdolo dolore spesso assente anche in fase avanzata danno funzionale progressivo malattia di dupuytren classificazione si distinguono 5 stadi nel decorso clinico della malattia stadio 0 noduli senza flessione delle dita stadio 1 deformita in flessione delle dita tra 1 e 45 noduli sottocutanei testa di 3 e sopr 4 5 metacarpo cordoni rilevati e sclerotici nella stessa sede progressivo atteggiamento in flessione della 1 e 2 falange dei raggi interessati dalla malattia clinica la malattia ha carattere progressivo malattia di dupuytren classificazione malattia di dupuytren stadio 2 deformita in flessione delle dita tra 45 e 90 puo evolvere velocemente puo rimanere silente per anni o per tutta la vita, allo stadio di piccolo nodo o corda può evolvere improvvisamente dopo un lungo periodo di quiescenza

30 classificazione malattia di dupuytren stadio 3 deformita in flessione delle dita tra 90 e 135 trattamento essenzialmente chirurgico malattia di dupuytren nessuno dei numerosi tipi di intervento conservativo si e dimostrato efficace - cortisonici locali - infiltrazioni di fibrinolitici - assunzione di vit. E classificazione malattia di dupuytren stadio 4 deformita in flessione delle dita tra 135 e 180 malattia di dupuytren trattamento chirurgico aponeurectomia asportazione totale dell aponeurosi palmare superficiale e delle sue espansioni da effettuarsi in uno stadio di flessione delle dita più precoce possibile

31 trattamento chirurgico malattia di dupuytren necrosi asettica del semilunare malattia di kienböck aponeurotomia sezione a tutto spessore della fascia e delle corde tendiniformi trauma acuto microtraumi ripetuti eccessive forze di taglio non eliminando la causa delle retrazioni (aponeurosi palmare) maggiore possibilità di recidiva interruzione apporto vascolare malattia di kienböck rima di frattura trasversa in esiti malattia di kienböck

32 malattia di kienböck traumatologia pattern di vascolarizzazione del semilunare frattura di Colles trauma da iperestensione scomposizione dorsale del radio distale malattia di kienböck 4 stadi della malattia di kienböck gli stadi III e IV sono caratterizzati dal collasso del semilunare nel piano coronale e nel suo allungamento nel piano sagittale fratture articolari traumatologia

33 traumatologia traumatologia la vascolarizzazione del polo prossimale dello scafoide è assicurata dall arteria radiale e proviene dal polo distale fratture dello scafoide traumatologia il particolare (ed unico) rapporto dello scafoide con il radio distale, la filiera distale ed i legamenti carpali volari lo rende più suscettibile alle fratture rispetto alle altre ossa carpali grazie