Walter Albisetti Omar De Bartolomeo Giovanni Peretti. Problemi ortopedici nell'ambulatorio del pediatra

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1 Walter Albisetti Omar De Bartolomeo Giovanni Peretti Problemi ortopedici nell'ambulatorio del pediatra

2 Copyright MMIX ARACNE editrice S.r.l. via Raffaele Garofalo, 133 A/B Roma (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: aprile 2009

3 Indice Introduzione... 7 Capitolo 1 Lo sviluppo dell apparato locomotore... 9 Capitolo 2 Variazioni strutturali dell apparato locomotore (ossa e cartilagini) durante la crescita corporea Capitolo 3 Lo screening delle malattie ortopediche Capitolo 4 La dinamica del movimento e lo sviluppo muscolare. Inizio della deambulazione Capitolo 5 Malformazioni congenite generalità Capitolo 6 Displasia dell anca Capitolo 7 Il piede torto Capitolo 8 Malformazioni per difetto dell arto inferiore Capitolo 9 Malformazioni congenite della colonna Capitolo 10 Il torcicollo Capitolo 11 Le lesioni ostetriche della spalla Capitolo 12 Ginocchio valgo e piede piatto valgo Capitolo 13 Le scoliosi

4 6 Indice Capitolo 14 Le ipercifosi e le iperlordosi della colonna Capitolo 15 Le epifisiolisi della testa femorale Capitolo 16 Le osteocondrosi dell accrescimento Capitolo 17 Il rachitismo Capitolo 18 Le infezioni nell apparato locomotore Capitolo 19 Le malattie reumatiche del bambino Capitolo 20 Tumori benigni e maligni Capitolo 21 La traumatologia dell apparato locomotore Capitolo 22 Le attività fisiche Capitolo 23 Il dolore e la zoppia nel bambino Capitolo 24 Misure e grafici

5 Introduzione Lo sviluppo è caratterizzato da un cambiamento di forme e funzione, una trasformazione che si svolge sia durante lo sviluppo intrauterino che dalla nascita all età adulta. Il processo dell accrescimento coinvolge tutto l organismo, così che bisogna tenere in considerazione non solo le modificazioni degli arti e della colonna, ma anche lo sviluppo muscolare, la maturazione dei caratteri sessuali dell uomo e della donna e le deviazioni dalla norma che queste tappe possono avere. Normalmente il bambino cresce e si sviluppa armoniosamente. È possibile osservare che le proporzioni, le forme, la funzione dei segmenti scheletrici, degli organi e tessuti si evolve in modo coordinato e attivo, influenzato dagli stimoli dell ambiente esterno. Sfortunatamente non sempre lo sviluppo è armonico, non sempre è coordinato e corretto, tanto che talora si possono verificare deviazioni dalla norma. Di solito queste deviazioni dalla norma sono facilmente riconoscibili, ma potrebbero anche essere minime e quindi passare inosservate. In questo ultimo caso non saranno facilmente inquadrabili, prevedibili, controllabili. Soltanto la conoscenza del normale ci consente di riconoscere e di distinguere il patologico. Nel corso degli anni, per via dei cambiamenti del tenore e delle abitudini di vita, l individuo ha progressivamente perso le sue naturali difese, la capacità di reazione agli stimoli, la capacità di adattamento. Ne deriva che la costituzione muscolo scheletrica risulta alterata, anche per la mancanza o la inappropriatezza della normale attività fisica che i nostri antenati esercitavano spontaneamente. A queste carenze possiamo supplire, almeno in parte, da un lato con la pratica di attività 7

6 8 Introduzione ginnico/sportive che possano aiutare il bambino a crescere sano e che devono essere adattate alle diverse età dello sviluppo, dall altro facendo in modo che egli eviti gli atteggiamenti posturali o le attività che possono produrre alterazioni funzionali o anche morfologiche. A questo fine in questo libretto, rivolto ai pediatri, verranno illustrati brevemente i processi di crescita nella normalità e nel patologico, ad iniziare dalla fase dello sviluppo embrionale, per poi proseguire nella descrizione dello sviluppo del feto, quindi del neonato, ed infine del bambino e dell adolescente. Per questo verrà posta particolare attenzione a sottolineare quali devono essere le forme e gli atteggiamenti durante lo sviluppo fisiologico, cercando di identificare e di descrivere i segni che consentono di distinguere il normale dal patologico, nelle diverse età. Verrà quindi illustrato anche, per quanto possibile, ciò che è necessario suggerire al bambino ed ai suoi genitori per evitare difetti di crescita o per individuarli precocemente e cercare di correggerli.

7 Capitolo 1 Lo sviluppo dell apparato locomotore L apparato locomotore inizia il suo sviluppo al 15 giorno di vita endouterina, con la comparsa della notocorda, costituita da un cordone di cellule derivanti dall ectoderma. Tra il 19 ed il 32 giorno il foglietto mesodermico, posto ai lati della notocorda, si ispessisce formando ammassi cellulari, allineati nel senso cranio caudale. Sono i somiti, in numero di 4 occipitali, 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 8 10 coccigei da cui origineranno le vertebre. Al limite anteriore di ciascun somita si differenzia lo sclerotomo, costituito dalle cellule mesenchimali, che daranno luogo alla formazione dello scheletro; lateralmente a questo si differenzia il dermo miotomo, che darà luogo alla formazione dei muscoli. Alla 4 a settimana si cominciano a formare le vertebre e le coste, costituite da ammassi di cellule mesenchimali che, alla 7 a settimana si trasformano in condrociti e producono la matrice cartilaginea. L ossificazione ha inizio alla 9 a settimana a partire dalle vertebre più vicine al cranio. Lo scheletro appendicolare, composto dal cingolo scapolare e dal cingolo pelvico, con gli arti superiori ed inferiori, inizia a formarsi durante la 4 a settimana di vita endouterina, quando l embrione misura cm 0,6 di lunghezza, con la comparsa degli abbozzi degli arti, costituiti da piccole protuberanze; gli arti superiori compaiono prima e si sviluppano più precocemente degli inferiori. Alla 6 a settimana gli arti hanno una forma abbastanza ben definita; i gomiti e le ginocchia guardano lateralmente, mentre il palmo delle 9

8 10 Capitolo 1 mani e la pianta dei piedi sono rivolti all interno ed hanno la forma di 4 palette. Alla 7 a settimana si distinguono alcune ossa e all ottava le ossa sono tutte ben individuabili e costituite da cartilagine; sia gli arti superiori che quelli inferiori sono intraruotati in modo che i palmi delle mani e le piante dei piedi si guardino. Da questo momento, fino alla 12 a 14 a settimana, avvengono lente e continue modificazioni della forma e dell atteggiamento degli arti: le scapole migrano dalla colonna cervicale verso la dorsale; gli arti ruotano verso l esterno ed i piedi, atteggiati in equino varo supinazione, ruotano sul loro asse fino ad assumere l aspetto e l atteggiamento definitivo che si riscontra alla nascita. I primi processi di ossificazione iniziano già alla 8 a settimana di vita endouterina, quando si forma il tessuto osteoide sul quale si depositano i cristalli di idrossiapatite. Nelle ossa lunghe l osso è avvolto da una membrana, ricca di cellule che proliferano provvedendo all aumento di spessore; è la membrana pericondrale che poi diventa periostio ed inizia a produrre osso. Quando la massa cartilaginea aumenta di volume, non essendo vascolarizzata, le cellule più interne non ricevono sufficiente ossigeno e degenerano; questo processo richiama i vasi che dalla periferia penetrano nel contesto del tessuto che si arricchisce di un letto vascolare rifornito dall arteria nutritizia; su questi nuclei di cellule degenerate si attivano alcuni macrofagi (osteoclasti) deputati alla pulizia del focolaio, che poi sono sostituiti dagli osteoblasti che iniziano a costruire l osso. Questo, inizialmente spugnoso anche nelle diafisi, si organizza successivamente in osteoni che sono gli elementi semplici dell osso compatto. Alla nascita le ossa lunghe sono costituite da osso compatto nella loro parte centrale e da osso spugnoso nelle parti più periferiche (metafisi), a queste seguono le epifisi, che sono ancora del tutto cartilaginee. Il primo nucleo di ossificazione epifisaria, che compare al 9 mese di vita endouterina e quello dell epifisi distale del femore (nucleo di Bachlord) che è un indice di maturazione del feto. Le epifisi cartilaginee ed alcuni nuclei cartilaginei apofisari si ossificano durante lo sviluppo corporeo del bambino, e sono separati dalla

9 Lo sviluppo dell apparato locomotore 11 diafisi da due lamine cartilaginee, che provvedono all accrescimento in lunghezza dell osso. Al centro dell epifisi si forma un primitivo nucleo di ossificazione che viene vascolarizzato e che si accresce dal centro alla periferia fino alla completa ossificazione; resta soltanto il sottile strato di cartilagine articolare e la cartilagine di coniugazione, che si ossificherà al termine dell accrescimento scheletrico (Fig 1). Durante tutto il periodo dello sviluppo scheletrico, le ossa si accrescono in lunghezza ed in volume. Come ho già accennato, l accrescimento in larghezza avviene per mezzo di un ossificazione periostale, che si sovrappone all osso sottostante; l accrescimento in lunghezza avviene attraverso la moltiplicazione delle cellule della cartilagine di coniugazione (cartilagine di accrescimento), che separa l epifisi dalla diafisi e rimane fertile per tutto il tempo della maturazione scheletrica. Allo stesso modo le epifisi aumentano di volume per la moltiplicazione delle cellule cartilaginee attorno al nucleo di ossificazione. Tutta la massa cartilaginea si espande e si accresce e viene successivamente sostituita dall osso neoformato che dal nucleo di ossificazione centrale si espande perifericamente con un meccanismo analogo a quello che si verifica in corrispondenza delle zone metafisarie. Figura 1

10 12 Capitolo 1 Le ossa brevi si sviluppano in parte con un meccanismo analogo a quello delle epifisi ed in parte con un meccanismo analogo a quello delle ossa piatte di origine membranosa, cioè per apposizione di osso subperiostale. La fisi è costituita dalla zona dell osso in accrescimento e possiamo suddividerla nei seguenti strati, andando dalla epifisi verso la diafisi: 1) strato di cellule cartilaginee a riposo; 2) strato di proliferazione cellulare, caratterizzato dalla moltiplicazione delle cellule cartilaginee, in strati sovrapposti; 3) strato delle cellule in colonna o zona della maturazione e della degenerazione cellulare caratterizzato dall aumento volumetrico delle cellule cartilaginee, fino alla loro degenerazione; 4) strato di ossificazione nel quale si assiste alla calcificazione del tessuto cartilagineo in via di degenerazione, alla vascolarizzazione del tessuto necrotico con successiva fagocitosi e formazione di tessuto osteoide che successivamente viene calcificato. Durante la crescita delle ossa lunghe, le epifisi si allontanano progressivamente dalla diafisi, ad opera dello strato di cellule cartilaginee in attività proliferativa. Affinché l osso mantenga la sua forma, nonostante l accrescimento in lunghezza, è necessario che si rimodelli continuamente. Questo rimodellamento avviene per mezzo di un processo di riassorbimento osseo e di contemporanea sostituzione con osso neoformato. Attività osteoblastica e attività osteoclastica devono mantenere un rapporto proporzionale con una lieve prevalenza dei processi di apposizione su quelli di riassorbimento, durante tutto il periodo dello sviluppo. Questa attività continua anche nell adulto per cui l osso, seppure più lentamente, si trasforma in virtù del nuovo equilibrio tra i processi di apposizione e quelli di demolizione. Dal punto di vista strutturale l osso è costituito da un tessuto compatto, che forma la diafisi, e da un tessuto spongioso, che forma le epifisi delle ossa lunghe, le ossa brevi e le ossa piatte. Il tessuto osseo compatto è costituito da una serie di cilindri cavi formati da strati di lamelle concentriche (gli osteoni), i quali sono paralleli all asse longitudinale dell osso, in parte affiancati ed in parte

11 Lo sviluppo dell apparato locomotore 13 intrecciantisi tra di loro. La cavità centrale degli osteoni è il canale di Havers, attorno al quale si formano gli strati di lamelle ossee di neoformazione, mentre vengono distrutte quelle degli osteoni vicini; gli osteoni vicini sono collegati fra di loro da canali laterali, di Volkmann, attraversati da arteriole e venule. Nelle ossa brevi e nelle ossa piatte le lamelle non sono disposte in strati concentrici, ma assumono disposizioni che variano in rapporto alle linee del carico e si intrecciano con altre lamelle dando luogo alla caratteristica configurazione della spugna. Sia nelle ossa compatte che nelle spugnose, la lamella ossea è l elemento fondamentale, che contiene, nel suo spessore, gli osteociti; su un fronte della lamella sono presenti gli osteoblasti e sull altro gli osteoclasti. L osteoblasta è una cellula ovalare del diametro da 20 a 30 micron, con asse maggiore perpendicolare alla travata ossea; contiene un abbondante reticolo endoplasmatico, numerosi ribosomi, molti mitocondri ed un apparato di Golgi ricco di glicogeno, fosfatasi alcalina, acido nucleico e materiale PAS positivo; quando termina la sua attività o- steogenetica, l osteoblasta si mette a riposo, perdendo l attività fosfatasica e la sua basofilia. L osteoclasta è un cellula voluminosa e polinucleata (contiene 10 30nuclei, nel suo interno) con diametro tra 20 e 100 micron; non possiede fosfatasi ma ha attività proteolitica e fagocitaria. Il tessuto osseo è costituito da una matrice organica su cui si depositano sali di calcio. La matrice organica è rappresentata dal collageno e dai proteoglicani, e da numerose altre proteine non collagene, in piccole quantità. I sali di calcio sono rappresentati soprattutto dal trifosfato di calcio, che cristallizza sotto forma di idrossiapatite, e da altri sali, in minor quantità, come il carbonato di calcio, il citrato di calcio ecc.