PROPOSTA POLIZZA IN DELEGA PERSONA SICURA

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1 PROPOSTA POLIZZA IN DELEGA PERSONA SICURA AGENZIA GENERALE Zona Produttore Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Rischio comune con polizza Quota INA ASSITALIA 100% Proposta polizza n. CONTRAENTE Effetto (h 24) Scadenza (h 24) Frazionamento DELEGA MENSILE Durata La copertura assicurativa avrà effetto dalle ore 24 del. se la prima rata di premio risulti pagata, altrimenti avrà effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Qualora sul Mod Questionario medico o sul Mod Questionario per invalidità permanente da ictus o infarto siano dichiarate patologie, il pagamento del premio potrà avvenire solo successivamente all accettazione da parte della Società Pagina 1 di 6

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3 GARANZIE E SOMME ASSICURATE GARANZIA ASSICURANDO 1 ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 INVALIDITÀ PERMANENTE MORTE INABILITÀ TEMPORANEA PRONTO INDENNIZZO RENDITA VITALIZIA IG PER RICOVERO DA INFORTUNIO IG PER RICOVERO DA INFORTUNIO O MALATTIA gg. franchigia gg. franchigia gg. franchigia gg. franchigia IG PER CONVALESCENZA DA INFORTUNIO IG PER CONVALESCENZA DA INFORTUNIO O MALATTIA IG PER APPLICAZIONE APPARECCHI DI CONTENZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO RIMBORSO SPESE DI RICOVERO DA INFORTUNIO INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA RENDITA VITALIZIA IPM INVALIDITÀ PERMANENTE DA ICTUS O INFARTO RENDITA VITALIZIA ICTUS O INFARTO ASSISTENZA (BASE) Sempre operante Sempre operante Sempre operante Sempre operante ASSISTENZA INTEGRATIVA PREMIO DI POLIZZA Infortuni Malattie Assistenza Totale Sconto nucleo Sconto TOTALE PREMIO ANNUO Premio prima rata CLAUSOLE SPECIALI ALLEGATI MODELLI 1113 Pagina 3 di 6

4 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara che qualcuno degli Assicurati: Soffre o ha mai sofferto di gravi malattie? E affetto da infermità o difetti fisici? SI NO Ha subito negli ultimi 5 anni infortuni che abbiano residuato postumi invalidanti? SI NO Ha individualmente, altre assicurazioni in corso per lo stesso rischio? Ha avuto altre assicurazioni infortuni annullate? SI NO In caso di risposta SI allegare il mod Il Contraente dichiara di aver ricevuto, di aver preso conoscenza e di accettare le definizioni e le Condizioni di Assicurazione Mod ed e tutti gli eventuali altri modelli e clausole precedentemente indicati e accetta la polizza che in conformità alla presente proposta, verrà emessa dalla Società ed a pagare i relativi premi a norma di contratto. Ai fini dell efficacia dell assicurazione infortuni, il Proponente/Contraente dichiara che nessun Assicurato è affetto o è stato affetto da alcoolismo, tossicodipendenza, infezioni da HIV o dalle seguenti infermità mentali: disturbi schizofrenici, paranoidi, affettivi (quali la sindrome maniaco depressiva), sindromi e disturbi mentali organici. Dichiara, inoltre, di aver fornito le dichiarazioni richieste conscio delle conseguenze derivanti, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, da eventuali reticenze o inesattezze. IL CONTRAENTE L INCARICATO (con riserva di accettazione del rischio da parte della Società) IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO IL FASCICOLO INFORMATIVO COMPOSTO DA: - NOTA INFORMATIVA, COMPRENSIVA DI GLOSSARIO; - CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE; - PROPOSTA, E DI AVER LETTO TALI DOCUMENTI PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA. IL CONTRAENTE NORME CONTRATTUALI DA APPROVARE SPECIFICAMENTE Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 Codice Civile e con riferimento alle norme contrattuali tutte, il Contraente dichiara di approvare specificamente i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione Mod ed che regolano l assicurazione infortuni: Art Proroga dell assicurazione IL CONTRAENTE Il premio precedentemente indicato è stato versato in mie mani oggi L INCARICATO.... INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003 In ossequio alla normativa vigente, La informiamo che l INA ASSITALIA e l Agenzia Generale indicata nella presente proposta, in qualità di autonomi titolari di trattamento, tratteranno i dati personali contenuti nella presente proposta con le modalità e procedure effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo Società del Gruppo ed altre Società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento: - ad INA ASSITALIA S.p.A. Servizio Privacy di Gruppo, Via Leonida Bissolati, n. 23, Roma, tel. 06/ fax 041/ Il sito riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, le informative privacy e l elenco dei Responsabili aggiornati; - all Agenzia Generale indicata in proposta. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società e dall Agenzia Generale, alla loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Firma. Pagina 4 di 6

5 PROPOSTA POLIZZA IN DELEGA PERSONA SICURA Atto di delega AGENZIA GENERALE Zona Produttore Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Rischio comune con polizza Quota INA ASSITALIA 100% Proposta polizza n. CONTRAENTE Effetto (h 24) Scadenza (h 24) Frazionamento DELEGA MENSILE Durata La copertura assicurativa avrà effetto dalle ore 24 del. se la prima rata di premio risulti pagata, altrimenti avrà effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Qualora sul Mod Questionario medico o sul Mod Questionario per invalidità permanente da ictus o infarto non siano dichiarate patologie, il pagamento del premio potrà avvenire solo successivamente all accettazione da parte della Società. PREMIO DI POLIZZA Infortuni Malattie Assistenza Totale premio annuo Premio 1ª rata ATTO DI DELEGA Con il presente atto, disciplinato dalle NORME CHE REGOLANO LA DELEGA PER IL PAGAMENTO DEL PREMIO (di seguito riportate), il sottoscritto autorizza il proprio datore di lavoro ad operare la trattenuta mensile di Euro,.. sui proposti emolumenti per la durata di mesi..., salvo anticipata risoluzione del rapporto di lavoro. Il presente atto revoca e sostituisce la precedente autorizzazione ad operare la trattenuta mensile di Euro, a favore dell INA ASSITALIA S.p.A.. Proposta redatta in. il. IL CONTRAENTE... NORME CHE REGOLANO LA DELEGA PER IL PAGAMENTO DEL PREMIO A parziale deroga dell Art. 64 Pagamento del premio delle Condizioni di Assicurazione, si conviene che le rate mensili successive alla prima (che sarà corrisposta direttamente dal Contraente) saranno versate direttamente dalla Ditta o Ente delegata, come previsto dall atto di Accettazione che la medesima ha sottoscritto e consegnato alla Società. La Società non rilascerà quietanze per le rate mensili successive alla prima e faranno fede dell avvenuta corresponsione dei relativi premi, a tutti gli effetti, sia le scritture contabili della Ditta o Ente delegata sia quelle della Società. Tuttavia la garanzia si intenderà pienamente operativa anche in caso di mancata esecuzione delle trattenute in busta paga e/o versamento da parte della Ditta o Ente delegata per errori e/o involontari ritardi ed omissioni, a condizione che la Ditta o Ente delegata stessa abbia già consegnato all Agenzia la delega vidimata per accettazione, fermi, per la Società, il diritto di esigere i premi insoluti e la facoltà di far cessare la facilitazione del pagamento del premio in rate mensili. Qualora, la delega divenga inoperante, per anticipata risoluzione del rapporto di lavoro o per revoca del Delegante-Contraente o per cessazione della trattenuta sugli emolumenti del Delegante-Contraente da parte della Ditta o Ente delegata (per casi diversi da errori, ritardi e/o involontarie omissioni) l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo alla scadenza della rata mensile per la quale non è stata operata la trattenuta. Si dà atto che, in caso di cessazione definitiva della trattenuta, non viene più concessa la facilitazione del pagamento del premio in rate mensili. Resta comunque a carico del Contraente l obbligo di corrispondere le rate di premio rimaste insolute a causa della cessazione o sospensione della trattenuta, nonché l obbligo del Contraente di corrispondere i premi fino alla scadenza contrattuale in rate annuali (salvo diversa pattuizione) e di completare per l anno in corso il pagamento delle residue rate mensili. ACCETTAZIONE DELEGA DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO Si comunica che la ritenuta mensile verrà effettuata in modo continuativo, nella misura e per la durata convenuta e specificata nell atto di delega, a partire dal. e che il relativo importo verrà mensilmente rimesso all INA ASSITALIA S.p.A., Agenzia Generale di... secondo le modalità sopra convenute. L eventuale sospensione o cessazione della ritenuta di cui sopra, per qualsiasi causa, verrà tempestivamente segnalata alla suddetta Agenzia Generale. Data. Ditta o Ente delegato Pagina 5 di 6 Atto di delega

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