DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CENTRI RICREATIVI ESTIVI
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- Marcello Palumbo
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1 Municipio Roma XII DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CENTRI RICREATIVI ESTIVI 2017 per bambini/e ragazzi/e nati dal 2003 al 2013 I Centri Ricreativi Estivi si svolgeranno dal 19 giugno all 11 agosto 2017, in quattro turni di 2 settimane ciascuno (escluso sabato e la domenica), con orario 07,30-16,30, presso due strutture messe a disposizione dagli Organismi affidatari. Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale residente nel Municipio Via/P.zza Telefono casa cellulare Altri recapiti (specificare) E ma chiede l iscrizione del/la proprio/a figlio/a Al Centro Ricreativo Estivo (indicare una sola preferenza): Zona Monteverde n C.A.P Zona Bravetta/Pisana/Massimina I turno 19-giu 30-giu I turno 19-giu 30-giu II turno 03-lug 14-lug II turno 03-lug 14-lug III turno 17-lug 28-lug III turno 17-lug 28-lug IV turno 31-lug 11-ago IV turno 31-lug 11-ago Sono disponibe ad accettare un periodo diverso da quello prescelto si no Sono a conoscenza del fatto che, nel caso i posti disponibi risultassero superiori alle richieste, sarà proposto un ulteriore periodo in base alla graduatoria unica predisposta dal Municipio. Tutte le dichiarazioni contenute nella presente domanda sono autocertificate dal sottoscritto, consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del , delle responsabità penali che si assume, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Consapevole che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non completa dichiarazione di quanto richiesto comporta non riconoscimento del relativo punteggio spettante DICHIARA che /la proprio/a figlio/a M F 1
2 è residente nel Municipio Via/P.zza e/o frequenta la Scuola del Municipio XII NUCLEO FAMILIARE Coniugato/a celibe/nube vedovo/a divorziato/a* Separato/a* convivente non convivente *sentenza di separazione o divorzio n.. punteggio per famiglia monoparentale verrà assegnato solo in caso di affidamento ad un solo genitore o di bambino riconosciuto da un solo genitore CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE E COSI COMPOSTO: COGNOME E NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI: MADRE: Situazione lavorativa 1 Professione: Datore di lavoro Sede Indirizzo: P. I.V.A. (se lavoratore autonomo) PADRE: Situazione lavorativa 2 Professione: Datore di lavoro Sede Indirizzo: P. I.V.A. (se lavoratore autonomo) 1 Indicare la tipologia di lavoro (dipendente, autonomo, occasionale, borsa di studio, praticantato, tirocinio) 2 Indicare la tipologia di lavoro (dipendente, autonomo, occasionale, borsa di studio, praticantato, tirocinio) 2
3 REDDITO Dichiara che reddito del proprio nucleo famiare, come risulta dall ISEE sottoscritto in data, è di Il sottoscritto è a conoscenza che in caso di ammissione dovrà partecipare alle spese del Centro Ricreativo con un contributo di 77,47 comprensivo del servizio mensa (colazione, pranzo e merenda) da versare a mezzo reversale (in contanti) o tramite bancomat presso Municipio Roma XII Via Fabiola, 14 Ufficio Scuola Tale quota contributiva sarà restituita agli utenti che non usufruiranno del servizio solo per cause imputabi all Amministrazione Comunale. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI ESSERE CONSAPEVOLE: Che la domanda di iscrizione sarà considerata inammissibe se priva di tutte le notizie e i dati richiesti. Che potrà essere presentata domanda di partecipazione ad un solo turno. Che l omessa o parziale compazione della domanda e qualora non siano allegate le documentazioni richieste, comporta la non attribuzione dei corrispondenti punteggi per i rispettivi casi previsti. ROMA, / / FIRMA DEL DICHIARANTE Allegare fotocopia documento d identità in corso di validità Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che Municipio può utizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ( Articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196) FIRMA DEL DICHIARANTE Il/la sottoscritto/a Il/la Sig./Sig.ra DELEGA a consegnare la domanda di iscrizione al C.R.E ( allegare la fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del delegato/a ). FIRMA DEL DELEGANTE 3
4 COMPILARE LA SEGUENTE TABELLA (indicare con una X uno o più criteri di attribuzione del punteggio) SITUAZIONE 1 Bambino/a disabe riconosciuto/a dalla seguente struttura sanitaria pubblica: Allegare certificazione medica con l indicazione del rapporto di assistenza 2 Bambino/a con situazione famiare sociale e/o economica particolarmente gravosa, in carico al servizio sociali 3 Bambino/a orfano/a di entrambi i genitori Allegare relazione dei servizi sociali o disposizione da parte del Tribunale dei Minori 4 Bambino/a in affidamento, adottato/a da non più di 1 anno o in corso di adozione. Indicare gli estremi dell atto di disposizione da parte del Tribunale dei minori 5 Bambino/a che appartiene a famiglia monoparentale, convivente con un solo genitore lavoratore non assistito dai servizi sociali. Vedere situazione del nucleo famiare Compare l apposita sezione della domanda (pena mancata attribuzione del punteggio) 6 Bambino/a con entrambi i genitori lavoratori anche non conviventi. Compare l apposita sezione della domanda (pena mancata attribuzione del punteggio) 7 Bambino/a figlio di un genitore disabe o invalido (min. 74% o L. 104/92 art. 3 comma 3) allegare documentazione 8 Bambino/a con nucleo famiare con minore disabe (L. 104/92 art. 3 comma 3) o invalido - allegare documentazione 9 Bambino/a con n. fratelli/sorelle da 0 a 6 anni non compiuti. Gli anni devono essere compiuti alla data di scadenza del bando 10 Bambino/a con n. fratelli/sorelle da 6 a 14 anni non compiuti. Gli anni devono essere compiuti alla data di scadenza del bando 11 Numero dei fratelli gemelli/sorelle gemelle Punteggio Non cumulabe con punto Non cumulabe con punto 9 1 Non cumulabe con punto 9 9 Per ciascun gemello A parità di punteggio verrà ammesso bambino appartenente al nucleo famiare con valore ISEE 2017 più basso. A parità di valore ISEE, verranno inseriti in graduatoria in base all età (a partire dal più piccolo). Per avere i benefici dell ISEE (migliore posizione in graduatoria a parità di punteggio) dovrà essere allegata alla domanda di iscrizione copia integrale della dichiarazione I.S.E.E. sottoscritta ai sensi del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 159 del 5/12/13. In caso contrario richiedente acquisirà esclusivamente punteggio spettante per l accesso. La domanda di partecipazione non è vincolante per l Amministrazione che si riserva la facoltà di non procedere alla realizzazione del Centro Ricreativo Estivo, con conseguente archiviazione delle istanze, comunque presentate. 4
5 MODULO INFORMATIVO CENTRI RICREATIVI ESTIVI - ANNO 2017 Il modulo sarà consegnato all Organismo affidatario della realizzazione del Centro Estivo scelto Da comparsi a cura dei genitori o di chi ne ha la tutela o l affido. (ai sensi di quanto previsto dalla Legge n. 196/03 relativa alla tutela dei dati personali, i dati comunicati saranno utizzati esclusivamente per l ammissione al progetto Centri Ricreativi Estivi per minori-anno 2017 realizzato dal Municipio) DATI ANAGRAFICI DEL MINORE Cognome Nome M F Luogo di nascita Data di nascita GENITORE O TUTORE DEL MINORE Cognome Nome Luogo di nascita Grado parentela Tel. cellulare Tel. abitazione Tel. ufficio Data di nascita Indirizzo C.A.P ULTERIORI RECAPITI PER EMERGENZE Nome Tel. ULTERIORI INFORMAZIONI diete speciali per motivi di salute (i genitori dovranno portare un certificato redatto dal medico curante) diete a carattere etico religioso (i genitori dovranno presentare una autocertificazione degli alimenti non previsti dalla loro scelta etica) bambino disabe ROMA, FIRMA 5
Parte I - Dati del richiedente in qualità di: Padre Madre Tutore Affidatario
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