ASL ROMA1 PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE ODONTOIATRIACA A B C D E F G H I

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1 ASL ROMA1 PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE ODONTOIATRIACA A B C D E F G H I \ Codice Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra- Le tariffe non includono il costo di eventuale Manufatto Protesico e Materiali ed. Il costo di PROTESI, dell'impianto e del MATERIALE è comunque sempre a carico dell'assistito anche nei casi di vulnerabilità sociale, sanitaria e in età evolutiva [ anni] C 11,62 ESTRAZIONE DI DENTE DECIDUO Incluso: Anestesia (*) C 16,27 ESTRAZIONE DI DENTE PERMANENTE Estrazione di altro dente NAS Incluso: Anestesia (*) C 30,21 ALTRA ESTRAZIONE CHIRURGICA DI DENTE Odontectomia NAS, rimozione di dente incluso, allacciamento di dente incluso, germectomia, estrazione dentale con elevazione di lembo muco-periostale Incluso: Anestesia ALTRA ESTRAZIONE CHIRURGICA DI DENTE ( ) ALLACCIAMENTO DI DENTE INCLUSO ( ) ALTRA ESTRAZIONE CHIRURGICA DI DENTE inclusione ossea ( ) C 18, C 34,86 RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE OTTURAZIONE Fino a due superfici Incluso: Otturazione carie, Otturazione carie con incappucciamento indiretto della polpa RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE OTTURAZIONE Fino a due superfici ( ) RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE OTTURAZIONE A tre o più superfici e/o applicazione di perno endocanalare Incluso: Otturazione carie, Otturazione carie con incappucciamento indiretto della polpa RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE OTTURAZIONE A tre o più superfici ( ) Per ll solo "Incappucciamento indiretto delta polpa" anche O- traumatico. primo Per ll solo "Incappucciamento indiretto delta polpa" anche O- traumatico. primo RICOSTRUZIONE CON PERNI ENDOCANALARI ( ) RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE OTTURAZIONE LASER ASSISTITA ( ) RICOSTRUZIONE DI DENTE CON INCAPPUCCIAMENTO DIRETTO DELLA POLPA ( )

2 Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra E 34,86 P (70 oro per ( ) RICOSTRUZIONE DI DENTE MEDIANTE INTARSIO Ricostruzione di dente fratturato Ricostruzione di dente fratturato ( ) E 31,40 P 50 APPLICAZIONE DI CORONA Trattamento per applicazione di corona a giacca in resina Applicazione di corona in porcellana - faccetta o intersio P (70 oro per ( ) P (70 oro per ( ) E 31,40 P (70 oro per APPLICAZIONE DI CORONA IN LEGA AUREA Trattamento per applicazione di corona faccettata in lega aurea e resina o di corona 3/4 lega aurea o in lega aurea fusa P (70 oro per 400+P (70 oro per E 38,73 P (70 oro per ALTRA APPLICAZIONE DI CORONA Trattamento per applicazione di corona a giacca in porcellana o di corona faccettata (Weneer) in lega aurea e porcellana P (70 oro per 400+P (70 oro per E 44,16 P (70 oro per + P 80 + APPLICAZIONE DI CORONA E PERNO Trattamento per applicazione di corona a giacca in resina o oro resina con perno moncone in lega aurea P (70 oro per 400+P (70 oro per + P 80 + (90 + P 80 + oro per elemento/perno) E 44,16 P (70 oro per + P 80 + ALTRA APPLICAZIONE DI CORONA E PERNO Trattamento per applicazione di corona a giacca in porcellana o oro porcellana con perno moncone in lega aurea P (70 oro per + P P (70 oro per + P 80 + Applicazione di perno endocanalare fuso P 80 + (90 oro per P 80 + (90 oro per ( ) E 69,72 Resina: P (70 oro per INSERZIONE DI PONTE FISSO Trattamento per applicazione di elemento fuso in lega aurea, oro resina o oro porcellana e/o elemento di sovrastruttura per corona su impianti Porcellana: P (70 oro per endoossei (Per Resina: P (70 oro per Porcellana: P (70 oro per 400+Resina: P (70 oro per Porcellana: P (70 oro per INSERZIONE DI PONTE fisso ad elemento in porcellana P (70 oro per 400+ P (70 oro per ( ) E 129,11 P 300 INSERZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE Trattamento per applicazione protesi rimovibile completa (Per arcata) P P 300 (*) TRATTAMENTO PER PROTESI TOTALE OVERDENTURE SU 4 IMPIANTI M I P barre M I P barre 1200 ( ) TRATTAMENTO PER PROTESI TOTALE OVERDENTURE SU 2 IMPIANTI M I P barre M I P barre 400 ( ) E 81,34 Protesi parziale (per Protesi schel (per ALTRA INSERZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE Trattamento per applicazione protesi rimovibile parziale [protesi scheletrata in cromo-cobalto-molibdeno o oro] (Per arcata) Incluso: eventuali attacchi di precisione Trattamento per Protesi parziale rimovibile P (per P (per ( )

3 Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra- Trattamento per PROTESI RIMOVIBILE scheletrato P (per P (per ( ) E 16,27 Protesi mobile (per Protesi fissa 50 el INSERZIONE DI PROTESI PROVVISORIA Rimovibile o fissa (Per P 50 el Inserzione di protesi provvisoria fissa P P 50 ( ) E 16,27 ALTRA RIPARAZIONE DENTARIA Molaggio selettivo dei denti (Per seduta) Vulnerabilita sanitaria in caso di sindrome algica e disfunsione dell'atm. Molaggio selettivo dei denti (Per seduta) ( ) 23.5 E 11,62 IMPIANTO DI DENTE Reimpianto di elementi dentari lussati o avulsi (*) 23.6 E 81,34 I 500 IMPIANTO DI PROTESI DENTARIA Impianto dentale endoosseo (escluso costi impianto) anni Vulnerabilità sanitaria. in caso di sindrome algica e disfunsione dell'atm. TRATTAMENTO PER IMPIANTO endoosseo I I 500 ( ) C 34, C 53,45 TRATTAMENTO PER IMPIANTO endoosseo rigenerativo I I 500 ( ) TERAPIA CANALARE IN DENTE MONORADICOLATO Trattamento o pulpotomia Escluso: Otturazione ( , ) TERAPIA CANALARE IN DENTE MONORADICOLATO CON RICOSTRUZIONE ( ) TERAPIA CANALARE IN DENTE PLURIRADICOLATO Trattamento o pulpotomia Escluso: Otturazione ( , ) anche O- traumatico. primo anche O- traumatico. primo TERAPIA CANALARE IN DENTE PLURIRADICOLATO CON RICOSTRUZIONE ( ) TERAPIA CANALARE IN DENTI DECIDUI a canale ( ) APICIFICAZIONE/APICOGENESI/PULPOTOMIA (Fino a CINQUE sedute) ( ) E 44,16 APICECTOMIA Incluso: Otturazione retrograda ( ) Vulnerablità sanitaria. CHIRURGIA MUCOGENGIVALE ( ) E 58,10 GENGIVOPLASTICA [CHIRURGIA PARODONTALE] Lembo di Widman modificato con levigatura radici e curettage tasche infraossee, applicazione di osso o membrane, osteoplastica (Per sestante) CHIRURGIA PARODONTALE ( ) anni. Vulnerabilità sanitaria

4 Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra- CHIRURGIA PARODONTALE con biomateriale 24:20: ( ) INTERVENTO DI PICCOLA CHIRURGIA ORALE (inc. biopsia) 24:20: ( ) C 27, E 23,24 INTERVENTO DI CHIRURGIA ORALE ( asp. Neoformazione tessuti molli ) 24:20: ( ) ASPORTAZIONE DI LESIONE O TESSUTO DELLA GENGIVA Asportazione di epulidi Escluso: Biopsia della gengiva (24.11), Asportazione di lesione odontogena (24.4) LEVIGATURA DELLE RADICI Levigatura di radici e/o curettage delle tasche parodontali a cielo coperto (Per sestante) PREPARAZIONE INIZIALE ( ) E 20,92 INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO (Per emiarcata) (*) 24.4 E 53,04 ASPORTAZIONE DI LESIONE DENTARIA DELLA MANDIBOLA Asportazione di lesione odontogenica ASPORTAZIONE DI LESIONE OSTEOLITICA ( ) E 116,20 Tratt. con Apparecchi rimovibili convenzionali: P350 anno + M300anno Trattamento con allineatori: - light M1000anno + P normale M1000anno + P2500 PAGAMENTO TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI MOBILI (Per anno) Tratt. con Apparecchi rimovibili convenzionali: 240anno + P 350anno + M 300anno Tratt. con allineatori: light M1000anno + P 2000 normale M1000anno + P2500(*) PAGAMENTO Tratt. con Apparecchi rimovibili convenzionali: 300anno + P 350anno + M 300anno Tratt. con allineatori: - light M1000anno + P 2000 normale M1000anno + P2500(*) PAGAMENTO O-14 anni INDICE E 116,20 Tratt. con Apparecchi Fissi convenzionali: P 350anno + M 600anno Trattamento con Apparecchi Fissi linguali: M 1000anno +P3500 PAGAMENTO TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI FISSI (Per anno) Tratt. con Apparecchi Fissi convenzionali: 400anno + P 350anno + M 600anno Trattamento con Apparecchi Fissi linguale 400anno + M1000anno + P3500 (*) PAGAMENTO Tratt. con Apparecchi Fissi convenzionali: 500anno + P 350anno + M 600anno Trattamento con Apparecchi Fissi linguale 500anno + M1000anno + P3500 (*) PAGAMENTO O-14 anni INDICE E 116,20 P 350anno + M 300anno PAGAMENTO TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI ORTOPEDICO FUNZIONALI Incluso: Trattamento con placca di svincolo (Per anno) O-14 anni INDICE TRATTAMENTO ORTODONTICO CON APPARECCHI ORTOPEDICO FUNZIONALI per anno anno + P 350anno +M 300anno PAGAMENTO 300anno + P 350anno +M 300anno ( ) PAGAMENTO TRATTAMENTO DISFUNZIONE ATM per anno anno + P 350anno +M 300anno PAGAMENTO 300anno + P 350anno +M 300anno ( ) PAGAMENTO

5 Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra- studio del caso modelli e tracciato ( ) INSERZIONE di mascherina termostampata P P 80 ( ) APPLICAZIONE di apparecchi di contenzione per arcata-mantenitori di spazio P P 200 ( ) APPLICAZIONE di placca o attivatore smarrito P P ( ) E 26,75 semplice P70 complessa P 100 RIPARAZIONE DI APPARECCHIO ORTODONTICO semplice P70 complessa P semplice P70 complessa P 100 O-14 anni INDICE RIMOZIONE FERULE E MEZZI DI SINTESI ( ) C 14,7 FRENULOTOMIA LINGUALE / LABIALE E 14,7 FRENULECTOMIA LINGUALE / LABIALE FRENULOTOMIA LINGUALE / LABIALE ( ) FRENULOTOMIA LINGUALE / LABIALE laser assistila ( ) FRENULECTOMIA LINGUALE / LABIALE ( ) FRENULECTOMIA LINGUALE / LABIALE laser assistita ( ) VAPORIZZAZIONE O ASPORTAZIONE LASER DI LESIONI DEL CAVO ORALE ( ) VISITA DI CONTROLLO ODONTOIATRICA post trattamento ( ) VISITA DI CONTROLLO ORTODONTICA post trattamento ( ) C 9,71 ABLAZIONE TARTARO (*) E 3,87 SIGILLATURA DEI SOLCHI E DELLE FOSSETTE (ciascun dente) 25 (ciascun dente) (*) APPLICAZIONE DI GEL FLUORATO per arcata ( ) ISTRUZIONI e/o VERIFICA DELL'IGIENE ORALE CON DIM. ALLA POLTRONA ( ) SBIANCAMENTO DENTALE PER DENTE ( ) SBIANCAMENTO DENTALE PER ARCATA ( ) SBIANCAMENTO DENTALE BIACARBONATO ( ) C 6,46 RIMOZIONE DI PROTESI DENTALE Rimozione di corona isolata, rimozione di elemento protesico (ad 30 (ad (*) anni. Vulnerabilità Sanitaria

6 Tipo PER per OD2 (-20%) + Destinatari extra- (*) per Prestazioni extra E 13,43 SPLINTAGGIO PER GRUPPO DI QUATTRO DENTI Vulnerabilità sanitaria. SPLINTAGGIO PER GRUPPO DI sei DENTI ( ) E 13,43 P100+ P50el+ P50 TRATTAMENTI PER APPLICAZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE Ribasamento con metodo diretto o indiretto, aggiunta di elementi e/o ganci, riparazione di protesi fratturata, ricementazione di corona o ponte TRATTAMENTO per ribasamento PROTESI RIMOVIBILE P P100 ( ) TRATTAMENTO per frattura PROTESI RIMOVIBILE P P50 ( ) TRATTAMENTO per aggiunta dente PROTESI RIMOVIBILE P P 50 ( ) TRATTAMENTO per aggiunta gancio PROTESI RIMOVIBILE P P50 ( ) TRATTAMENTO per ricementazione corona ad elmento ( ) B 12, C 20,66 ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, visita successiva alla prima, per tutte le branche specialistiche Consulenza ginecologica: preconcezionale, oncologica, per climaterio, post chirurgica, prenatale, NAS Consulenza ostetrica per controllo gravidanza a rischio, per fisiopatologia riproduttiva ed endocrinologia Consulenza genetica Esame neuropsicologica clinico nurocomportamentale: esame psicodiagnostico Visita di sorveglianza terapia anticoagulante VISITA GENERALE Visita specialistica, prima visita Escluso: visita neurologica (89.13), visita ginecologica (89.26), visita oculistica (95.02) Generalità dei cittadini 89.7 Generalità dei cittadini LEGENDA: I: Impianto; M: Materiali; P: Protesi Vulnerabili sociali ISEE A TOTALMENTE ESENTE +D Vulnerabili sociali ISEE A COLONNA C+D Tutti Soggetti A COLONNA C+D Vulnerabili Sanitari con modello A COLONNA C+D OD2 Vulnerabili sociali ISEE F COLONNA G EXTRA F COLONNA H