La Parabola: uno strumento per facilitare la continuità dell'assistenza nella fase di dimissione.

Transcript

1 La Parabola: uno strumento per facilitare la continuità dell'assistenza nella fase di dimissione. Fabia Franchi Responsabile Servizio Assistenziale, Tecnico e Riabilitativo Dipartimento Cure Primarie Az USL di Bologna 1

2 Perché Parabola La parabola è un racconto breve il cui scopo è spiegare un concetto difficile con uno più semplice parabola Dal latino parabola (confronto, similitudine), dal greco parabolé (confronto, allegoria). Nel nostro conteo,integrarsi e condividere dal verbo parabállein,che significava mettere di fianco, confrontare. Parabállein proviene, a sua volta, da pará (di fianco) e bállein (lanciare) Nel nostro contesto,sostenere e indirizzare 2

3 Il Sistema di dimissioni protette Centrale Continuità 3

4 Dimissioni protette analisi anno Bologna Casalecchio P. Est Porretta S.Lazzaro P. Ovest Tot AUSL BO segnalazioni alla CCOT sanitarie + sanit e sociali sociali

5 Dimissioni protette analisi primi 9 mesi Bologna Casalecchio P. Est Porretta S.Lazzaro P. Ovest Tot AUSL BO segnalazioni alla CCOT sanitarie + sanit e sociali sociali

6 Il mandato, gli obiettivi: Superare le criticità organizzative e assistenziali ancora presenti (attraverso sistema di segnalazione e monitoraggio criticità) Rendere più recettivo il territorio al fine di garantire una presa in carico più efficace, in particolare nel territorio cittadino Aumentare il contatto e l integrazione attraverso interazione diretta di natura professionale tra realtà ospedaliera e territoriale, aumentare conoscenza risorse a disposizione Offrire un contatto territoriale al paz e fam prima della dimissione 6

7 Il metodo di lavoro Gruppo multidisciplinare ospedale e territorio (Medici, infermieri) Definizione della presenza infermiere facilitatore territoriale come interfaccia con il ICMOspedaliero Sottogruppo inf.co di analisi e confronto sul campo ( Aree Mediche OM e OB, CCOT, CeMPA, PVF e SID di Bologna) Condivisione processo e definizione di indicatori di verifica con Gruppo Multidisciplinare Presentazione alla Direzione Sanitaria Avvio progetto sperimentale- maggio

8 TARGET (ricoverati non deambulanti e fragili in dimissione al domicilio e/o in Lungo Degenza ) CONTESTO (area medica Ospedale Maggiore e Bellaria) ACCESSO INFERMIERE FACILITATORE IN OSPEDALE per valutazione congiunta con ICMO (lunedi- mercoledi- venerdi O.Maggiore martedi-giovedi O. Bellaria) 8

9 chi chiama, chi Quando Come per che cosa Su quali criteri possibilità di creare un team integrato Possibilità di migliorare le informazioni reciproche Quale interfaccia con il servizio sociale 9

10 Un esempio dell analisi attraverso le domande. Cosa vogliono dall infermiere facilitatore Cosa non vogliono dall infermiere facilitatore Come contattare l infermiere facilitatore Porto Saragozza Informazione adeguata all utilizzo dei Sid,adeguata alla persona. Partecipazione alla valutazione della dimissione Sovrapposizione figure pre esistenti Contatto telefonico all accoglienza Navile Informazione adeguata all utilizzo dei Sid,adeguata alla persona. Contatto con la famiglia già prima della dimissione I casi difficili condividerli direttamente in ospedale Telefonicamente al cellulare Essere presente ovunque(anche in 10

11 Dimissione Diifficile ospedale Punti di vista Infermieri ospedale e territorio sulla dimissione difficile ORGANIZZAZIONE Difficoltà di gestione delle relazioni coi famigliari PERCORSI Problemi sociali Attese lungodegenze Percorsi diagnostico terapeutici lunghi Difficoltà Percorso fornitura ausili ASSISTENZA PEG:nuovo posizionamento Lesioni cutanee complesse Difficoltà nella raccolta dati Scarsa pianificazione medica condivisa Difficoltà dim. Protetta nei week Difficoltà percorso tao Quando non è definito Il centro prescrittorte NPT:gestione Insulino terapia:nuova prescrizione, no compliance Difficile gestione dei casi di dimissioni nel we e nei giorni prefestivi Aspettative sui sid Dati incompleti nella Scheda di segnalazione CCot ORGANIZZAZIONE PERCORSI Dimissioni difficili pz dalle lungodegenze Tempi lunghi per fornitura ausili Difficoltà percorso tao Quando non è definito Il centro prescrittorte ASSISTENZA PIC:gestione NPT:gestione Sacche non domiciliari per I dimessi Carenza di rete fam E supporto sociale Insulino terapia:nuova prescrizione, no compliance Pazienti soli,psichiatrici,fragili territorio 11

12 Il Sistema di dimissioni protette e l Infermiere Parabola Infermiere Ospedaliero Infermiere Parabola Centrale Continuità 12

13 COSTRUZIONE DELLA FLOW CHART INGRESSO IN U.O. Scheda TRST e Documentazione clinico assistenziale Inf UA INDIVIDUAZIONE FRAGILITÀ ANALISI ITEMS SCHEDA TRST NO PAZIENTE FRAGILE DIMISSIONE ORDINARIA SI 13

14 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E ATTIVAZIONE PROFESSIONISTI Criteri/ problematiche di orientamento Attivazione ICM ospedaliero NO DIMISSIONE PROTETTA SI ICMO VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA' ASSISTENZIALE ( ICMO) Criteri/ problematiche di orientamento 14

15 ATTIVAZIONE INFERMIERE TERRITORIALE FACILITATORE NO DIMISSIONE PROTETTA SI ICMO Inferm Territ Facilitatore VALUTAZIONE CONGIUNTA PER PRESA IN CARICO TERRITORIALE GIORNI STABILITI O.B. O.M. Inferm Territ Facilitatore CONTATTO/ATTIVAZIONE con servizi territoriali 15

16 Segnalazioni Parabola 79 casi 11% 6% 4% 3% 8% 3% casi maggio/ottobre % 1% 3% 21% 37% medicina B Ospedale Maggiore geriatria Ospedale Maggiore medicina C Ospedale Maggiore medicina A Ospedale Maggiore medicina Ospedale Bellaria Pneumologia Ospedale Bellaria medicina P Ospedale Maggiore cardiologia Ospedale Maggiore Ortopedia/chirurgia Ospedale Maggiore Post acuti Ospedale Bellaria post acuti 16 OspedaleMaggiore

17 Segnalazione tipologia bisogni numero casi 19% 79 casi 3% 22% 56% percorso tao prescrizione ausili ricoveri ripetuti altre problematiche 17

18 Indicatori.. Presenza segnalazioni urp su difficoltà fornitura ausili a seguito di dimissione con infermiere Parabola. Standard 0% Confronto n segnalazioni di dimissione non protetta anno prima e dopo avvio progetto Giornate di degenza nelle UUOO di riferimento rispetto anno precedente Qualità percepita dai SID, dall Inf Ospedalieri e pazienti/fam Numero di valutazioni congiunte secondo progetto/dimissioni protette CCOT 18

19 Indicatori.. Presenza di un protocollo condiviso su cosa dire ai parenti sul percorso successivo alla dimissione Quanti pazienti sono dimessi nel week end dopo valutazione congiunta ICMO/IFT Quanti pazienti in TAO sono dimessi senza aver individuato il centro prescrittore e attivato il percorso Tempi di attesa per fornitura ausili nei paz segnalati dall infermiere facilitatore 19

20 Prospettive La durata della prima fase di sperimentazione si concluderà alla fine del mese di novembre 2011, la valutazione intermedia ha dimostrato buoni risultati sia sul piano della quantità dei casi seguiti, ma soprattutto sulla definizione degli ambiti di miglioramento su cui si è potuto intervenire in maniera integrata per facilitare una dimissione efficace. Strutturare presenza Parabola con Lungo Degenze Azioni miglioramento tematiche più critiche: TAO e AUSILI 20

21 Grazie 21