Il Distretto sanitario: riferimento per la presa in carico del paziente

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1 Il Distretto sanitario: riferimento per la presa in carico del paziente BOZZA PRELIMINARE PER DISCUSSIONE INTERNA Questo studio di fattibilità è stato commissionato ed esclusivamente finanziato da Chiesi Farmaceutici. Chiesi Farmaceutici non ha avuto alcun ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio, nella raccolta, nella gestione, nell'analisi e nell'interpretazione dei dati, o la preparazione, la revisione e l'approvazione delle elaborazioni.

2 Introduzione L assistenza primaria o Primary Health Care (PHC) è il complesso delle attività e delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dirette alla prevenzione, al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e di minore gravità e delle malattie e disabilità ad andamento cronico, quando non necessitano di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica. (Guzzanti 1985). Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 2

3 Il distretto sanitario Il Distretto Sanitario è la struttura operativa della Azienda Sanitaria Locale (ASL) deputata a contribuire alla garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza riferibili al sistema della primary health care, che si traduce principalmente nella proposizione, attuazione e verifica del processo organizzativo di presa in carico istituzionale e nella realizzazione della continuità assistenziale per pazienti cronici e con bisogni assistenziali complessi. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 3

4 Il distretto sanitario Il distretto costituisce non solo un area di offerta di servizi sanitari e sociosanitari, ma un vero e proprio sistema organizzativo caratterizzato dall offerta di interventi di primo livello, da una fase di primo contatto, da azioni di promozione della salute, prevenzione, diagnosi, trattamento, riabilitazione e counseling, rivolte a patologie acute a bassa complessità specialistica e tecnologica, a patologie croniche e a condizioni di fragilità e/o non autosufficienza, in varie sedi di trattamento ( domicilio, residenze, ambulatorio). Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 4

5 Il distretto sanitario Lo scenario sanitario dei prossimi anni ci farà trovare di fronte a: soggetti con patologie multiple; persone sane i cui stili di vita scorretti gravano sulla loro salute futura; età media dei pazienti in progressivo aumento (si prevede che entro il 2050 la popolazione degli ultra 75enni raddoppierà dal 9,5% attuale al 15%). Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 5

6 Il distretto sanitario Tutto ciò determinerà un conseguente incremento dei problemi di salute correlati, oltre che alla malattia, anche ad autonomia, disabilità e complessità gestionale. Assumerà, perciò, fondamentale importanza la proposta di nuovi modelli di accessibilità alle cure primarie capaci di rispondere alle diverse esigenze degli utenti. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 6

7 Il distretto sanitario Necessaria è la definizione e approvazione di percorsi diagnostici e terapeutici che, condivisi il più diffusamente possibile, rendano concreta la standardizzazione in termini effettivi dei profili di cura attuati nelle diverse strutture costituenti il sistema sociosanitario. A tal proposito si rende necessario adottare indicatori/misure di risultato di salute espliciti da parte dell organizzazione sanitaria. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 7

8 Riordino dell assistenza territoriale Il riordino dell assistenza territoriale e della Medicina Generale, previsto dal Decreto Balduzzi (Legge 189/2012), con l implementazione delle cure primarie H24 e la presa in carico della cronicità è in corso di attuazione nelle Regioni. La soluzione individuata tra le tante proposte operative degli ultimi anni è orientata ad una riorganizzazione delle cure primarie in vere e proprie forme di Rete di assistenza. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 8

9 Riordino dell assistenza territoriale Il processo di riorganizzazione si sostanzia, in estrema sintesi, in una valorizzazione: del territorio; del ruolo specifico e centrale del medico di famiglia operante in quel territorio; di un sistema che non sia più ospedale-centrico, ma che investa sul territorio e indichi la strada da intraprendere per il futuro professionale. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 9

10 Riordino dell assistenza territoriale Inoltre, grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici, potrà essere efficientato lo scambio di informazioni cliniche e, di conseguenza, sarà garantita la continuità assistenziale tra i diversi livelli Preventivo Ospedaliero Territoriale garantendo una visione integrata delle problematiche sulla persona nel suo processo di cura. centrata Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 10

11 AFT UCCP Nuove Forme Associative 11 11

12 Riordino dell assistenza territoriale In particolare, per conseguire gli obiettivi definiti negli atti di programmazione regionale, è stato costruito un modello organizzativo e funzionale di Distretto Socio Sanitario, costituito da Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) nell ambito delle quali operano i MMG nelle forme associative previste (Medicina di gruppo integrata, quale punto di riferimento della rete delle AFT). In questo modo si realizza la rete orizzontale tra medici e si pongono le condizioni per quella verticale con le altre strutture del sistema, per garantire la continuità delle cure e dell assistenza, su tutto il territorio regionale, secondo appropriatezza. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 12

13 Riordino dell assistenza territoriale Nelle AFT operano i medici attualmente in rete, associazione e singoli e vi aderiscono allo scopo di: promuovere l equità nell accesso ai servizi sanitari; promuovere la diffusione e l applicazione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della evidence based medicine ; promuovere e diffondere l appropriatezza clinica e organizzativa nell uso dei servizi sanitari avvalendosi, nelle proprie attività, del Distretto di riferimento, come erogatore di servizi e funzioni utili al raggiungimento degli obiettivi assistenziali. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 13

14 Riordino dell assistenza territoriale In questa visione il Distretto si inquadra come luogo: di integrazione professionale, di globalità della presa in carico e della risposta all utente in contrapposizione all assistenza ospedaliera; in cui si assicura la produzione dei servizi sul territorio, rafforzando ed ampliando i programmi e le azioni rilevanti in termini di efficacia (screening, vaccinazioni, chronic care model); di allocazione e gestione delle risorse rispetto ad obiettivi predefiniti; dove l integrazione non è solo funzionale, ma diviene sempre più strutturale e fisica. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 14

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16 AFT UCCP i professionisti: operano non più da soli ma in una logica di squadra; assieme a loro pari (AFT) o assieme ad altri professionisti (UCCP); sono collegati alla rete informatica, al sistema informativo nazionale e al resto della rete dei servizi regionali; garantiranno l assistenza H 24/7 giorni; riducono l impegno dei servizi sanitari di secondo e terzo livello; aumentano l efficienza complessiva del SSN, operando a favore della sua sostenibilità

17 Aggregazioni Funzionali Territoriali 1. Realizzano alcune fondamentali condizioni per l integrazione professionale delle attività dei singoli MMG per il conseguimento degli obiettivi di assistenza. 2. I MMG partecipano obbligatoriamente alle AFT. 3. Criteri (Regionali e Aziendali, sulla base degli AIR) organizzativi delle AFT: riferimento all ambito di scelta e comunque intradistrettuale; popolazione assistita non superiore a con numero di MMG, di norma, non inferiore a Nell AFT è presente un Coordinatore eletto dai MMG componenti, con compiti di raccordo funzionale e professionale tra i MMG e tra AFT e Distretto

18 Aggregazioni Funzionali Territoriali 5. I MMG aderiscono all AFT allo scopo di promuovere: l equità nell accesso ai servizi sanitari, socio-sanitari e sociali nel rispetto dei LEA, anche attraverso l individuazione di percorsi di integrazione tra Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale; la diffusione e l applicazione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della EBM, nell ottica più ampia della clinical governance ; l appropriatezza clinica e organizzativa nell uso dei servizi sanitari, anche attraverso procedure sistematiche ed autogestite di peer review (revisione tra pari); le funzioni di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza e valorizzare la qualità degli interventi e il miglior uso possibile delle risorse, pubbliche e private, secondo i principi di efficienza e di efficacia

19 Aggregazioni Funzionali Territoriali 6. L AFT persegue le finalità di cui al punto 5 attraverso: riorganizzazione delle proprie attività e condivisione delle stesse con il Distretto di riferimento, per la valutazione dei risultati ottenuti e per la socializzazione dei medesimi; la partecipazione a programmi di aggiornamento e formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto e coerenti con la programmazione regionale e Aziendale e con le finalità di cui al punto 5; 7. L AFT è dotata di un proprio sistema interno informativo/informatico connesso al sistema aziendale e regionale

20 Unità Complessa Cure Primarie 1. I modelli delle UCCP possono essere diversi in relazione alle caratteristiche oro-geografiche e demografiche ed ai bisogni assistenziali specifici della popolazione. 2. Gli accordi regionali con le OO.SS. dei medici convenzionati individuano: La dotazione strutturale, strumentale e di personale necessarie alle attività assistenziali di ciascuna UCCP; Le modalità di partecipazione dei medici; La valorizzazione delle risorse esistenti; La riallocazione degli incentivi e delle indennità, riferiti all associazionismo, all impiego di collaboratori di studio, agli infermieri professionali ed agli strumenti informatici in un quadro di tutela dei diritti previdenziali e di equità di trattamento tra tutti i partecipanti alla UCCP 20 20

21 Unità Complessa Cure Primarie 3. L UCCP e costituita dai medici convenzionati, ed eventualmente di altri operatori amministrativi, sanitari e sociali /aziendali e non) secondo quanto previsto dagli accordi regionali. L UCCP opera, nell ambito dell organizzazione distrettuale, in sede unica o con una sede di riferimento, ed espleta le seguenti funzioni di base: assicurare sul territorio di propria competenza l erogazione a tutti i cittadini dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA); assicurare l accesso ai servizi dell UCCP (assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1 livello), anche al fine di ridurre l uso improprio del Pronto Soccorso; 21 21

22 UCCP Obiettivi 2. PRESTAZIONI E PROCESSI ASSISTENZIALI: Visite domiciliari ed ambulatoriali (diagnosi/terapia); Trattamento e cura di malattie; Procedure medico/chirurgiche (piccole suture, medicazioni ); Diagnostica rapida per piccola patologia ambulatoriale (glicemia, emocromo ); Primo contatto, diagnostica e coordinamento dell assistenza per problemi acuti; 22 22

23 UCCP Obiettivi 2. PRESTAZIONI E PROCESSI ASSISTENZIALI: Primo contatto, diagnostica e coordinamento dell'assistenza per: a. problemi dei bambini (es. rush cutanei, enuresi, problemi uditivi ); b. problemi della sfera femminile (contraccezione, irregolarità mestruali, noduli al seno ); c. problemi psicosociali (problemi di relazione ); 23 23

24 UCCP Obiettivi 3. GESTIONE DELLA CRONICITÀ: Supporto all'autogestione del paziente, aiutandolo ad acquisire le capacità necessarie ad affrontare e risolvere i problemi di salute ed a porsi obiettivi di miglioramento (es. nel campo dell'alimentazione, dell'esercizio fisico, delle auto-misurazioni cliniche, dell'uso dei farmaci); 24 24

25 UCCP Obiettivi 3. GESTIONE DELLA CRONICITÀ: Adozione di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) basati sull'evidenza scientifica (EBM) al fine di delineare gli standard per garantire un'assistenza ottimale ai pazienti cronici; Presa in carico della terminalità e delpaziente fragile; Gestione di domiciliarità, dimissioni protette, cure palliative, «hospice», strutture intermedie

26 UCCP in sintesi: a. garantisce l accesso all assistenza territoriale h24/7 giorni su 7; b. migliora la presa in carico integrata dei pazienti cronici e con pluripatologie; c. coordina, attraverso l uso della rete informatica, ammissioni e dimissioni protette tra Ospedale e strutture territoriali; d. controlla l appropriatezza prescrittiva, farmaceutica e specialistica ambulatoriale; 26 26

27 UCCP e. riconduce al circuito delle cure primarie gli accessi impropri al Pronto Soccorso, i ricoveri ospedalieri inappropriati e i ricoveri ripetuti, fornendo una alternativa di diagnosi, cura e assistenza e presa in carico in appropriatezza; f. facilita, tramite il Distretto, la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra Ospedale e Territorio con la diretta partecipazione dei medici ospedalieri; g. fornisce attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del territorio e ospedalieri. in sintesi: 27 27

28 UCCP Obiettivi 1. PREVENZIONE: Campagne vaccinali (bambino, adulto, anziano); Campagne di screening; Promozione della salute (consigli, diete, ecc.), counseling; Educazione sanitaria a gruppi di pazienti 28 28

29 Parametri organizzativi UCCP Erogazione di prestazioni (visite domiciliari ed ambulatoriali, suture e medicazioni, primo contatto diagnostico/assistenziale per problemi acuti ) Informazione e orientamento Prenotazione agende Prenotazione CUP Distribuzione/ritiro modulistica Punto prelievi Prevenzione/educazione in gruppi Presa in carico paziente cronico (Medicina d iniziativa) 29 29

30 Coordinatore UCCP Compiti 1. Anzianità lavorativa di almeno 5 anni 2. Coordina le attività cliniche della UCCP 3. Rappresenta i medici dell UCCP nei rapporti con le AFT e gli ospedali di riferimento, con il Distretto e con l'azienda 4. Risponde del raggiungimento degli obiettivi della UCCP 30 30

31 In sintesi: AFT In sintesi: UCCP 1. Monoprofessionale 2. Funzionale 1. Multiprofessionale 2. Strutturale 31 31

32 Riordino dell assistenza territoriale Il Distretto diventa anche luogo, non solo fisico, ma anche ideale di governance intesa come capacità, da parte degli organismi di governo, di fornire linee di indirizzo chiare ed esplicite, al fine di guidare azioni strategiche in grado di promuovere l implementazione di processi di collaborazione. Governance significa anche leadership di manager o professionisti, supporto ai professionisti e apprendimento continuo per sostenere i cambiamenti nelle attività cliniche, condivisione di responsabilità a livello decisionale tra tutti i soggetti coinvolti, collegamento tra individui e organizzazioni facilitato dalla disponibilità di luoghi di incontro. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 32

33 Riordino dell assistenza territoriale In questa visione, il Distretto esprime principalmente la funzione di integrazione nei servizi sanitari e sociosanitari tra diversi professionisti, organizzazioni e assistiti, facilitando, nel rispetto delle autonomie dei diversi attori, la crescita del protagonismo degli stessi assistiti (processi di empowerment), della responsabilizzazione degli operatori, delle capacità di programmazione e valutazione delle attività su obiettivi comuni di assistenza. Il distretto sanitario riferimento per la presa in carico del paziente 33

34 Il Distretto Sanitario: riferimento per la presa in carico del paziente Grazie per l attenzione 34