Camera di Conciliazione M.A.P. srl Soc.Unip. Iscritta al n R.O.M. del Ministero della Giustizia

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1 Istanza di Mediazione ai sensi del d.lgs. 28/ Sede di Parte Istante: Ulteriori parti istanti n. (compilare modulo A ) La presenza personale della/e parte/i agli incontri di Mediazione è obbligatoria a pena di improcedibilità. Chiede avviarsi la procedura di cui al D. Lgs. 28/2010, quale Mediazione Obbligatoria Delegata dal Giudice Volontaria Accordo pattizio-contrattuale-statutario Oggetto: Diritti reali Condominio Successioni ereditarie Divisioni Comodato Danno da resp. Medico/sanitaria Diffamazione a mezzo stampa/pubblicità Locazione Contratti bancari, assicurativi, finanziari Patti di famiglia Affitto di azienda Altro oggetto: Parte convocata: Avv. Foro di Studio in Tel/Fax /Pec: Ulteriori parti convocate n. (compilare modulo B ) 1

2 Ragioni della pretesa: E possibile allegare documentazione esplicativa. Valore controversia Euro: Mediatore Suggerito Modalità di convocazione: PEC Racc. a/r L istanza di Mediazione può essere depositata a mezzo PEC: mapsrl@pec.cgn.it oppure presso la sede dell Organismo di Mediazione, allegando copia del documento di identità e C.F. di tutte le parti istanti. Il pagamento delle spese di avvio della procedura di Mediazione, da corrispondersi al momento del deposito, a pena di improcedibilità, è pari ad Euro 48,80 per le liti di valore fino ad Euro e ad Euro 97,60 per quelle di valore superiore, oltre alle spese vive documentate. Il pagamento potrà essere effettuato in contanti, con assegno ovvero mediante bonifico bancario intestato alla Camera Di Conciliazione M.A.P. Srl Società Unipersonale iban: IT 98 I CC Banca Agricola Popolare di Ragusa, Ag. Di Comiso C.so Ho Chi Min, 38/C. Qualora al primo incontro programmatico la parte convocata non dovesse comparire, per il rilascio del verbale di mancato accordo, la parte istante dovrà versare l ulteriore somma di Euro 48,80, per il primo scaglione e di Euro 61,00, per gli ulteriori scaglioni. Documenti allegati all istanza di Mediazione: Ragioni della pretesa; Procura notarile; Modulo A ; Modulo B ; Copia bonifico delle spese di avvio procedura; Perizie; Documenti di riconoscimento; Memorie; Provvedimento del Giudice; Altri documenti: Documenti riservati al solo Mediatore: Il sottoscritto dichiara di non aver avviato la medesima Procedura di Mediazione presso altri Organismi di Mediazione e di eleggere domicilio presso lo Studio Professionale del proprio Avvocato o in mancanza, di voler ricevere le comunicazioni relative alla Procedura esclusivamente ai recapiti forniti. Dichiara, altresì, di aver preso visione del regolamento di procedura e delle indennità dovute alla Camera Di Conciliazione M.A.P. Srl Soc. Unip., (documenti depositati presso il Ministero della Giustizia e richiedibili nella sede legale dell Organismo ovvero sul sito web: e di accettarle senza riserve. Dette indennità di mediazione, devono essere corrisposte per intero durante il primo incontro di mediazione e comunque entro l incontro conclusivo, pena il mancato rilascio del verbale. E responsabilità esclusiva della parte istante l assoggettabilità della controversia alla procedura di Mediazione, eventuali esclusioni, preclusioni, prescrizioni e decadenze che non siano state segnalate all atto del deposito dell istanza e che non siano comunque da ricondursi al comportamento non diligente dell Organismo di Mediazione. E, altresì, responsabilità della stessa parte istante l indicazione dell oggetto e delle ragioni della pretesa, l individuazione delle parti da convocare, la determinazione del valore della controversia, la forma ed il contenuto di un eventuale atto di 2

3 delega ad un proprio rappresentante, e ogni altra dichiarazione che venga fornita all Organismo e al Mediatore dal deposito dell istanza alla conclusione della procedura. Esclusivamente e limitatamente ai Procedimenti di Mediazione previsti dall art. 5, co. 1 bis e co. 2 del D. Lgs 28/2010, la parte che si trova nelle condizioni per l ammissione al patrocinio a spese dello Stato, può essere esonerata dall Organismo di Mediazione dal versamento delle indennità di Mediazione previa produzione anticipata rispetto alla presentazione della presente istanza di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, nonché di tutta la documentazione comprovante la veridicità di quanto dichiarato. Ai fini della determinazione del reddito massimo previsto per l ottenimento del suddetto esonero si cumulano i redditi degli eventuali conviventi anche non presenti nello stato di famiglia. L Organismo di Mediazione potrà disporre opportuna verifica dei requisiti dichiarati mediante invio alla Guardia di Finanza ed l Agenzia delle Entrate di tutta la documentazione prodotta e della relativa domanda. Privacy: Ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento delle informazioni riguardanti le parti in mediazione sarà improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 D.lgs. 196/2003, il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, codice fiscale, residenza ed indirizzo di posta elettronica è obbligatorio in quanto necessario ai fini dello svolgimento dell attività finalizzata all organizzazione ed espletamento della procedura di mediazione, oltre che necessario per l adempimento degli obblighi fiscali e degli altri obblighi di legge. I dati spontaneamente forniti potranno essere trattati, sempre nel rispetto della normativa a tutela della privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all attività dell Organismo ed in particolare per dare informazioni sull attività della Camera Di Conciliazione M.A.P. Srl Soc. Unip. per promuovere gli strumenti di risoluzione delle controversie in sede stragiudiziale con procedure ADR. Il sottoscritto acconsente al trattamento dei propi dati personali da parte della Camera Di Conciliazione M.A.P. Srl Soc. Unip., limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione e dichiara di essere a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio. Dichiara, altresì, di essere informato, dei diritti conferiti all interessato dall art. 7 del D.lgs n.196/2003. Titolare del trattamento è l intestata Camera Di Conciliazione M.A.P. Srl Soc. Unip.. Luogo e Data: Firma parte Istante Firma parte Istante Firma parte Istante Vera la firma Vera la firma Vera la firma Avv. Avv. Avv. Firma parte Istante Firma parte Istante Firma parte Istante Vera la firma Vera la firma Vera la firma Avv. Avv. Avv. Spazio riservato alla Segreteria della Camera di Conciliazione M.A.P. srl Soc. Unip. Istanza di Mediazione R.G. n. / depositata nella Sede di in data: / /, quando sono le ore: :. Istanza di Mediazione R.G. n. / depositata a mezzo PEC del / /, alle ore :. 3

4 MODULO A - ALTRE PARTI ISTANTI 4

5 MODULO B - ALTRE PARTI CONVOCATE 5