INDICAZIONI LIMITE DELLA CHIRURGIA BARIATRICA. Diabetici non obesi. Prof. Alessandro Balani Dott. Carlo Nagliati

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1 INDICAZIONI LIMITE DELLA CHIRURGIA BARIATRICA Diabetici non obesi Prof. Alessandro Balani Dott. Carlo Nagliati

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7 DIABETE Le dimensioni del problema Settima causa di morte entro il 2030 (OMS) In Italia colpisce più del 6% della popolazione 4 mln di casi noti, più 1 mln di malati misconosciuti

8 Le dimensioni del problema Prevalenza quadruplicata dal 1980 Affetti 9% degli uomini e 8% delle donne L OMS auspica [ ] misure di trattamento più efficaci.

9 Le dimensioni del problema La probabilità di invertire la tendenza [ ] non supera il 50% nelle previsioni più ottimistiche virtually non-existent

10 Le dimensioni del problema Nell 80% dei casi concomita sovrappeso/obesità Ma il 20% ha un BMI < 30

11 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Chirurgia Metabolica nell obeso E ben nota e documentata la correlazione fra chirurgia bariatrica e controllo glicemico Gran parte degli interventi agiscono sull omeostasi glucidica prima di ottenere un calo ponderale significativo

12 Chirurgia Metabolica nell obeso Numerosi studi fra cui RCT hanno dimostrato la superiorità clinica ed economica- della chirurgia nei soggetti obesi in confronto al trattamento medico intensivo (Weight Achievement and Intensive Treatment: WhyWAIT )

13 Chirurgia Metabolica nell obeso

14 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Chirurgia Metabolica nel DM-I E ben nota e documentata la correlazione fra chirurgia bariatrica e controllo glicemico (DM-II) E nel DM-I?

15 Chirurgia Metabolica nel DM-I Chirurgia in obesi DM-I (10pz) vs DM-II ins.dip. (118pz) RYGB (83%), SG, BPD-DS Follow up di 2 anni BMI medio: 44.3 vs 47.2 Simile calo ponderale (BMI 31.2 vs 31.4)

16 Chirurgia Metabolica nel DM-I Chirurgia in obesi DM-I (10pz) vs DM-II ins.dip. (118pz) Superiore calo HbA1C (DM-II) DM-I 8.2 vs 7.8 % DM-II 7.8 vs 6.8 % Il controllo glicemico NON È un risultato atteso dopo chirurgia bariatrica in pazienti obesi DM-I

17 Chirurgia Metabolica nel DM-I

18 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA E nel diabetico non obeso? Chirurgia Gastrica e diabete Chirurgia Metabolica e diabete

19 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Chirurgia Gastrica e diabete Studi retrospettivi sono stati condotti sull influenza nel controllo glicemico ed insorgenza di diabete in coorti di pazienti sottoposti a chirurgia resettiva gastrica

20 Chirurgia Gastrica e diabete Gastrectomia totale per cancro (8593 pz) Pregresso DM-II (579pz) Risoluzione del DM-II: 31% (178pz)

21 Chirurgia Gastrica e diabete Gastrectomia totale per cancro (8593 pz) Stratificando per sottogruppi (risoluzione DM-II) precedente uso di insulina 14,0% vs 30,4%

22 Chirurgia Gastrica e diabete

23 Chirurgia Gastrica e diabete Gastrectomia totale per cancro (8593 pz) Follow up pazienti operati non-dm-ii vs controlli sani (6260casi) significativa minor incidenza DM-II

24 Chirurgia Gastrica e diabete

25 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Chirurgia Metabolica e diabete Da alcuni anni sono stati avviati alcuni studi pionieristici Bypass gastrico Roux-en-Y Diversione bilio-pancreatica Mini- bypass gastrico Sleeve gastrectomy

26 Chirurgia Metabolica e diabete Bypass gastrico 33 pazienti DM-II, BMI Follow up 3 mesi Non nota terapia medica pre- e post-operatoria

27 Chirurgia Metabolica e diabete Bypass gastrico Risultati: HbA1C 6,79% (preop 8.01%) BMI 26,7 (preop 24,5) FPG 127,8 mg/dl (preop 160,9 mg/dl) Significativo miglioramento nel controllo glicemico

28 Chirurgia Metabolica e diabete Diversione biliopancreatica 15 pazienti DM-II, BMI <30 Follow up 2 anni Ulteriori 15 pz (BMI 30-35) e 38pz DM-II non operati (controllo)

29 Chirurgia Metabolica e diabete Diversione biliopancreatica Risultati: HbA1C 6,9% (preop 9.1%) 47% HbA1c <6.5% BMI 24,6 (preop 28,1) FPG 154 mg/dl (preop 206 mg/dl) Tasso di risoluzione inferiore rispetto alla corte BMI 30-35

30 Chirurgia Metabolica e diabete Sleeve gastrectomy 24 pazienti DM-II (HbA1C >7%), BMI 28,5 Follow up 1 anno Target: FPG <110, HbA1C < 6%

31 Chirurgia Metabolica e diabete Sleeve gastrectomy Modesta riduzione di BMI (24.8) Risoluzione del Diabete: 55% (HbA1c <6% senza terapia) I pazienti con diabete > 5 anni hanno risposto meno

32 Chirurgia Metabolica e diabete Mini- bypass gastrico 172 pazienti DM-II (HbA1C 9%), BMI <30 Follow up 3 anni Target: HbA1C < 7%

33 Chirurgia Metabolica e diabete Calo del BMI nel primo anno (22.9), poi plateaux HbA1C <7%: 53% 1 anno 63% 2 anni 90% 3 anni

34 Chirurgia Metabolica e diabete Mini- bypass gastrico modificato (ansa biliopancreatica 100cm) 13 pazienti DM-II (HbA1C 8.3%), BMI <30 Follow up 6 mesi

35 Chirurgia Metabolica e diabete

36 Chirurgia Metabolica e diabete Calo del BMI nel primo mese (21.19), poi plateaux Risoluzione del Diabete: 77% (46.15% con effetto immediato) I pazienti con diabete di vecchia data hanno risposto meno I pazienti con livelli di C-Peptide basso non hanno risposto I pazienti insulino-dipendenti hanno risposto meno

37 Chirurgia Metabolica e diabete

38 Chirurgia Metabolica e diabete

39 Chirurgia Metabolica e diabete Review Dati su BMI <35 Risoluzione del DM-II (HbA1C<6.5%) 88% in RYGB 93% in BPD

40 Chirurgia Metabolica e diabete Review Dati su BMI <35 Stratificando per durata della malattia risoluzione del DM-II (HbA1C<6.5%) di lunga durata: 40% in BPD

41 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Dati su BMI <30 10 studi, 290 pazienti Popolazione molto eterogenea (etnia, intervento, caratteristiche)

42 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi BMI medio 26.6 Follow up postoperatorio 3-24 mesi Durata di malattia: 2-20 anni

43 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Interventi: Bypass gastrico Roux-en-Y Diversione biliopancreatica Mini- bypass gastrico Bypass duodeno-digiunale Sleeve gastrectomy con Interposizione ileale

44 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Risoluzione del DM-II (parametri diversi a seconda dello studio) HbA1C <6% 42,4% (90/212) HbA1C <6,5% 37% (10/27) HbA1C <7% 37,2% (34/94)

45 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Risoluzione del DM-II (stratificando per durata della malattia e follow up) DM-II < 8 aa HbA1C 2,46 DM-II > 8 aa HbA1C 1,18 Follow-up < 7 mesi HbA1C 2,18 Follow-up > 7 mesi HbA1C 1,78

46 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Bassa percentuale di risoluzione del DM-II (durata? Follow up?) Significativo decremento della terapia Minimo calo ponderale (2,8 punti BMI) Elevato tasso di complicanze peri- post-operatorie (3,4 15,9%)

47 Chirurgia Metabolica e diabete Review Dati prevalentemente su BMI Risultati molto eterogenei

48 Chirurgia Metabolica e diabete

49 DIABETE E CHIRURGIA BARIATRICA Chirurgia nel diabetico non obeso Perché funziona meno ed è così variabile? L obeso e il non obeso sono diabetici diversi?

50 Chirurgia nel diabetico non obeso LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) Forma DM-I simile a lenta progressione Pazienti spesso normopeso o sovrappeso (60-70% dei casi)

51 Chirurgia nel diabetico non obeso LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) Raramente diagnosi differenziale LADA DM-II (trattamento medico simile) Diagnosi solo sierologica (Ab anti-insula e anti-acido glutammico decarbossilasi)

52 Chirurgia nel diabetico non obeso LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) Insulinemia bassa C-peptide ematico basso

53 Chirurgia nel diabetico non obeso LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) Nessuno studio riportato in letteratura definisce un assessment per sottogruppi LADA GLP-1 simili o DPP-4 inibitori potrebbero rappresentare un test preoperatorio

54 Chirurgia nel diabetico non obeso LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) Prevalenza stimata 10% DM-II anni Prevalenza stimata 25% DM-II <35 anni C-peptide diviene non misurabile entro 12 anni Precoce insulino-dipendenza entro 6 anni dalla diagnosi

55 CONCLUSIONI Position statement IDF 2011 (International Diabetes Federation)

56 CONCLUSIONI Position statement IDF 2011 (International Diabetes Federation)

57 CONCLUSIONI Consensus DSS 2015 (Linee Guida Diabetes Surgery Summit)

58 CONCLUSIONI Evidenze (BMI<30) Gli studi in letteratura sono limitati, e i risultati eterogenei Gli interventi proposti sono il Bypass gastrico Roux-en-Y, la Diversione bilio-pancreatica, il Mini- bypass gastrico e la Sleeve gastrectomy Gli studi a disposizione non sono sufficientemente robusti per fornire evidenze

59 CONCLUSIONI Evidenze (BMI<30) Nel paziente non obeso con DM-II, il tasso di risoluzione del diabete sembra essere inferiore rispetto al paziente obeso

60 CONCLUSIONI Evidenze La chirurgia bariatrica non sembra essere efficace nel DM-I Il DM-II di lunga durata sembra rispondere meno all intervento

61 CONCLUSIONI Evidenze Non sono disponibili in letteratura studi mirati sull efficacia della chirurgia nei diabetici LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) e MODY (Mature Onset Diabetes of the Young), che colpiscono spesso pazienti non obesi e mimano un DM-II

62 CONCLUSIONI Raccomandazioni Al momento, nessuna Società consente l esecuzione di interventi bariatrici su pazienti diabetici non obesi (BMI <30) al di fuori di trial sperimentali

63 CONCLUSIONI Proposte Un campo di ricerca futura potrebbe essere rappresentato dalla stratificazione dei pazienti diabetici mediante dosaggio auto-anticorpale (ICA, GADA) per individuare i soggetti LADA (obesi e non) che, al pari dei pazienti DM-I, probabilmente non si giovano della chirurgia

64 Grazie per l attenzione

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66 Chirurgia Metabolica e diabete Review RYGB e DBP non possono essere definiti interventi di Chirurgia Metabolica in BMI <35 Ciò dipende dalle caratteristiche del paziente e non dal tipo di intervento

67 Chirurgia Metabolica e diabete Review Dati su BMI <35 e <30 Risoluzione del DM-II Miglioramento del DM-II 40% in BPD (1 anno) 70% in BPD (1 anno) In tutti i casi la risposta insulinica acuta non è completamente ripristinata

68 Chirurgia Metabolica e diabete Meta-analisi Risoluzione del DM-II Livelli di C-peptide generalmente inferiori rispetto ai paziento obesi Non cambiamenti di rilievo del C-peptide nel postoperatorio