LE INFEZIONI IN UTIC. Dott. Diego BRUSTIA - S.C.D.O. di Malattie Infettive Azienda Ospedale Maggiore della Carità di Novara

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1 Azienda Osped.Universitaria Maggiore della Carità Novara UNIVERSITA DEL PIEMONTE ORIENTALE LE INFEZIONI IN UTIC Dott. Diego BRUSTIA - S.C.D.O. di Malattie Infettive Azienda Ospedale Maggiore della Carità di Novara

2 Seppure vero che il paziente cardiopatico critico con polipatologie può accedere in Cardiologia già con un infezione acquisita, nella maggior parte dei casi la problematica infettiva si inserisce nella situazione più ampia delle INFEZIONI OSPEDALIERE

3 INFEZIONI OSPEDALIERE - complicanza più frequente e grave dell assistenza sanitaria. In Italia si verificano in media 6 infezioni ogni 100 pz.ricov. (dati ISS il 5-8% dei pz. ricoverati contrae un infezione) - infezioni insorte durante il ricovero in ospedale - effetto delle progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie - profondi cambiamenti dell assistenza sanitaria! Intensità di cure - Ospedale! luoghi extra ospedale (RSA, case di riposo, assistenza domiciliare, assistenza ambulatoriale) Da qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a quello più ampio di INFEZIONI CORRELATE ALLA ASSISTENZA (SOCIO)SANITARIA (ICA)

4 MODALITA DI TRASMISSIONE ICA - contatto diretto mani durante contatti / procedure di assistenza (pulizia, posizionamento cateteri) - contatto diretto tramite veicolo contaminato (endoscopi, strumenti chirurgici, cateteri) - trasmissione dell infezione a più persone contemporaneamente tramite veicolo comune contaminato (cibo, liquidi infusione, disinfettanti, ecc) - via aerea contatto tramite goccioline emesse con la tosse / starnuto LAVAGGIO MANI

5 Fattori di rischio per l insorgenza ICA Le persone a rischio di contrarre ICA sono innanzitutto i pazienti e, con minore frequenza, il personale ospedaliero, assistenti volontari, studenti e tirocinanti. Tra le condizioni che aumentano la suscettibilità alle infezioni ci sono: - Età (neonati, anziani) - patologie concomitanti : neoplasie, immunodeficienze, diabete, anemia, CARDIOPATIE, insufficienza renale, pz trapiantati, terapia immunosoppressiva - traumi, ustioni, malnutrizione, - alterazione stato di coscienza

6 Tipologia delle infezioni ospedaliere Ca. l 80% di tutte le infezioni riguarda quattro sedi principali : - tratto urinario - apparato respiratorio - infez. sistemiche (batteriemie, sepsi) - ferite chirurgiche

7 Distribuzione % dei siti di infezione ospedaliera Le più frequenti sono le infezioni delle vie urinarie che da sole rappresentano il 35-40% di tutte le infezioni ospedaliere - tuttavia negli ultimi anni si è assistito ad un calo di queste e relativo incremento delle batteriemie e polmoniti L aumento delle infezioni sistemiche è conseguenza di un graduale aumento di utilizzo di accessi vascolari e manovre / interventi invasivi

8 MICRORGANISMI COINVOLTI NELLE INFEZIONI OSPEDALIERE - inizi degli anni 80 le infezioni ospedaliere erano dovute principalmente a gram-negativi (es. Escherichia coli e Klebsiella), - successivamente per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari e di materiali plastici, sono aumentate le infezioni sostenute da gram-positivi (soprattutto stafilococchi ed enterococchi) e miceti (Candida). - più recentemente si è reso evidente il fenomeno dell emergenza di germi difficili con pattern di multiresistenza antibiotica in particolare batteri gram-negativi : ESBL, KPC, Pseudomonas MDR, Acinetobacter; e batteri gram-positivi : stafilococchi MR, enterococchi

9 INFEZIONI NELLE TERAPIE INTENSIVE - UTI : ca. il 5% dei letti disponibili in ospedale - i pazienti ricoverati in UTI non sono più del 10% di tutti i pazienti ricoverati, - in UTI si verificano ca % delle infezioni ospedaliere - diagnosi di infezione nei pazienti in UTI non sempre facile : non sempre febbre, possibili cause non infettive

10 Paziente ricoverato in UTIC UNITA di TERAPIA INTENSIVA UTIC aa CORONARICA UTIC aa polipatologie IMA ARITMIE ENDOCARDITI INFEZIONI ICD/PM INFEZIONI CVC-CV - CORRELATE IVU HAP / H-CAP BATTERIEMIE/ SEPSI U NITA di T ERAPIA I NFETTIVA C ARDIOLOGICA

11 Paziente ricoverato in UTIC con febbre ed incremento degli indici di flogosi - Infezione vie urinarie - Infezione polmonare - batteriemia /stato settico EMOCOLTURE seriate URINOCOLTURA/ es.urine completo Rx TORACE / eco ADDOME monitoraggio flogosi: GB, PCR, fibrin. ( PCT ) AVVIO TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA RAGIONATA in attesa dati

12 Infezione delle vie urinarie A livello di campioni urinari (urinocolture) gli enterobatteri rappresentano il 76,6%, di cui - 51,2% Escherichia coli, - 12,1% Klebsiella pneumoniae (rispetto al 9,3% dell annata precedente) e - 7,1% Proteus mirabilis. gli enterococchi rappresentano il 10,2%, Pseudomonas aeruginosa 5,6%, Candida 4,1% ANNO OSSERVATORIO MICROBIOLOGIA AZ.OSP-UNIVER. MAGGIORE d.carita NOVARA

13 Infezione delle vie respiratorie A livello di campioni respiratori delle basse vie aeree l incidenza della componente microbica si attesta a - 13,8% per P.aeruginosa (in calo rispetto aa. prec) - al 12% per S.aureus (in crescita rispetto aa. prec) ANNO OSSERVATORIO MICROBIOLOGIA AZ.OSP-UNIVER. MAGGIORE d.carita NOVARA

14 Batteriemie ANNO OSSERVATORIO MICROBIOLOGIA AZ.OSP-UNIVER. MAGGIORE d.carita NOVARA A livello di campioni di isolamento ematico (emocolture) gli stafilococchi rappresentano il 47,3%; - 38% stafilococchi coagulasi-negativi - 9,3% Staphylococcus aureus Il fenomeno è più evidente nelle Terapie Intensive con incidenza che si mantiene attorno al 45%. - 27,5% enterobatteri - 6.8% batteri non-fermentanti / tra cui Pseudomonas - 9% gruppo enterococchi / streptococchi - 6,1% lieviti (Candida)

15 : OTTANT ANNI DI STORIA Sulfamidic i Penicillina Streptomicina Macrolidi Cefalosporine CAF Tetracicline Aminoglicosidi Vancomicina Chinoloni Lincosamine Rifampicina Trimethoprim-Sulfametossazolo Fluorochinoloni Monobattamici Teicoplanina Carbapenemici Streptogramine Ketolidi Oxazolinidoni Daptomicina Glicilcicline

16 Antibiotici più utilizzati in H suddivisi per famiglia PENICILLINE CEFALOSPORINE CARBAPENEMI Penicillina G Benzilpenicillina-benzatinaatina Oxacillina Ampicillina Ampicillina-sulbactam Amoxicillina-clavulanato Piperacillina-tazobactam CHINOLONI Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina SULFAMIDICI Cotrimossazolo Farmaci anti-tb Cefuroxima Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime Ceftolozane-tazob. MACROLIDI Claritromicina Azitromicina GLICOPEPTIDI Vancomicina Teicoplanina Dalbavancina TETRACICLINE Doxiciclina Minociclina Metronidazolo Imipemen-cilastatina Meropenem Ertapenem AMINOGLICOSIDI Streptomicina Gentamicina Amikacina RIFAMICINE Rifampicina, Rifaximina LINCOSAMIDI Clindamicina - LINEZOLID - TIGECICLINA - DAPTOMICINA - COLISTINA

17 SCELTA RAZIONALE DI UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA MICRORGANISMO PATOGENO FARMACO PAZIENTE e SITO della INFEZIONE GRAVITA, DECORSO ed EVOLUZIONE del PROCESSO INFETTIVO

18 Scelta dell antibiotico : CRITERIO FARMACOLOGICO caratteristiche farmacodinamiche meccanismo d azione, spettro antimicrobico, batteriocidia, potenza antimicrobica (MIC / MBC) caratteristiche farmacocinetiche emivita, eliminazione, distribuzione tissutale, biodisponibilità orale profilo tossicologico aspetto farmacoeconomico posologia via di somministrazione

19 CARATTERISTICHE FARMACODINAMICHE meccanismo d azione spettro antimicrobico potenza antimicrobica (MIC-MBC) tipo di batteriocidia (concentrazione-dipendente e tempo-dipendente) - antibiotici concentrazione-dipendenti : aminoglucosidi, fluorochinoloni,metronidazolo, quinupristin /dalfopristin, daptomicina, claritromicina, - antibiotici tempo-dipendenti : penicilline, cefalosporine, carbapenemici, glicopeptidi, linezolid, tigeciclina, eritromicina

20 Antibiotici concentrazione-dipendenti AMINOGLICOSIDI, FLUOROCHINOLONI, DAPTOMICINA BATTERIOCIDIA CHE AUMENTA IN MODO DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AL RAGGIUNGIMENTO DI CONCENTRAZIONI ELEVATE, ANCHE SE MANTENUTE PER UN PERIODO RELATIVAMENTE BREVE Antibiotici tempo-dipendenti BETA-LATTAMINE, GLICOPEPTIDI, LINEZOLID, TIGECICLINA MOSTRANO UNA BATTERIOCIDIA CHE, UNA VOLTA RAGGIUNTE CONCENTRAZIONI ADEGUATE, DIPENDE ESSENZIALMENTE DAL TEMPO DI CONTATTO FRA ANTIBIOTICO E MICRORGANISMO PATOGENO Mantenere elevati livelli massimi Cmax/MIC>10!mono (bi) somministrazione Mantenere una concentrazione > MIC! plurifrazionare la dose! fino alla infusione continua

21 CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE emivita, eliminazione, distribuzione tissutale, biodisponibilità orale Dal punto di vista farmacologico uno degli obiettivi principali della terapia delle infezioni è rappresentato dalla possibilità di raggiungere, nella sede dell infezione, concentrazioni di antibiotico superiori alle minime inibenti la specie patogena in causa : questo costituisce il secondo criterio di scelta, quello cioè FARMACOCINETICO che è fondamentale per l eradicazione del patogeno

22 ANTIBIOTICO CONCENTRAZIONE nel SANGUE e NELLA nella sede e di INFEZIONE > MIC = MIC < MIC ERADICAZIONE RISULTATO INCERTO INSUCCESSO CLINICO FORMULA CHEMIOTERAPICA criterio di previsione dell efficacia clinica di un antibiotico in base al rapporto tra concentrazioni nel sito di

23 LABORATORIO MICROBIOLOGIA locale TERAPIA RAGIONATA

24 /- splancn linezolid +/ rifampicin + - +/- osso daptomicin - + +/- + + tetraciclin /tigeciclin + + +/- +/- glico peptidi + + +/- chinoloni + +/- - - amino glicosidi + - beta lattamine emo polmone rene occhio snc DISTRIBUZIONE nei DISTRETTI

25 Schemi di terapia antibiotica in UTIC 1. PATOLOGIA CAP polmoniti acquisite in comunità HAP / H-CAP polmoniti ospedaliere / polmoniti RSA, case di riposo MICRORGANISMO Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Mycoplasma pneumoniae altri patogeni intracellulari enterobatteriacee Staph. aureus MRSA Pseudomonas anaerobi Legionella OPZIONI TERAPIA - Amoxi-clavulanato - Ceftriaxone - Levofloxacina / Ciprofloxacina - Claritromicina / Azitromicina - Piperacillinatazobactam - Cefalosporine 3 - carbapenemici - Linezolid, Vancom. - Claritromicina, - Ciprofloxacina / Levofloxacina

26 Schemi di terapia antibiotica in UTIC 2. PATOLOGIA IVU comunità IVU paziente ospedalizzato BATTERIEMIE / SEPSI MICRORGANISMO Escherichia coli enterococchi Escherichia coli Proteus Pseudomonas Klebsielle enterococchi stafiloc.coagulasi-neg Staph. aureus MRSA enterobatteriacee Pseudomonas OPZIONI TERAPIA - Amoxicillina-clavul. - Ciprofloxacina /Levofloxacina, - Ceftriaxone - Piperacillina-tazob. - cefalosporine 3 - carbapenemici - Amikacina - Teicoplanina, Vancomicina - Daptomicina - Piperacillina-tazob. - cefalosporine 3 - carbapenemici - Amikacina

27 - AMOXICILLINA- CLAVULANATO 2.2 /4.4 g x 3 ev - 1g x 3 os - PIPERACILLINA- TAZOBACTAM 2.25 /4,5 g x 3 ev ANTIBIOTICI in UTIC 1. - CEFTRIAXONE 2g x 1 ev - MEROPENEM 1g x 3-4 ev - LEVOFLOXACINA 500 mg x 1-2 os - CIPROFLOXACINA 500mg x 2 os

28 - CLARITROMICINA 500mg x 2 ev/os - TEICOPLANINA mg x 1 ev con dosi carico ANTIBIOTICI in UTIC 2. - LINEZOLID 600 mg x 2 ev-os - DAPTOMICINA mg x 1 ev - AMIKACINA 1g x 1 ev

29 ANTIBIOTICI ed INSUFFICIENZA RENALE BETA-LATTAMINE AMINOGLICOSIDI GLICOPEPTIDI DAPTOMICINA CHINOLONI MACROLIDI RIFAMPICINA LINEZOLID TIGECICLINA SI riduzione dose in caso di I.R. NO riduzione dose in caso di I.R.

30 INFEZIONI IN UTI(C) : GESTIONE INTEGRATA INFETTIVOLOGO Presenza giornaliera reparti a rischio TERAPIA ANTIBIOTICA : scelta razionale, dosaggio congruo, monitoraggio efficacia, tossicità e durata. Antibioticoeconomia ANTIBIOTICA - - STEWARDSHIP MICROBIOLOGO Vari step identificazione del germe test sensibità agli antitibiotici automatizzati / manuali, MIC/MBC Test genetici/genotipizzazione Test di sinergia over-antibiogramma SPECIALISTI di riferimento nelle AREE CRITICHE Allerta di casi particolari, Valutazione clinica con stratificazione del rischio relativo e caratteristiche del paziente CIO/Direzione Sanitaria Sorveglianza, formazione, misure di prevenzione ed isolamento Dati epidemiologici relativi ad infezioni e germi MDR FARMACIA Controllo, supervisione ed ottimizzazione costi

31 GRAZIE PER L ATTENZIONE