Assicurazione delle spese d ospedalizzazione

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1 Assicurazione delle spese d ospedalizzazione Condizioni complementari d assicurazione (CCA) Edizione Se le condizioni generali d assicurazione (CGA) concernenti le assicurazioni complementari giusta la LCA non prevedono altrimenti, sono applicabili le seguenti disposizioni: E Prestazioni: in generale La KPT corrisponde, a seconda della classe di prestazioni scelta, le prestazioni per le spese cagionate da un trattamento stazionario in un ospedale per cure acute che non sono coperte dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa, se l ospedale figura nell elenco ospedaliero del cantone di ubicazione e se è autorizzato dallo stesso ad esercitare. Non sono coperte prestazioni ridotte o escluse dall assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa. La KPT concede, nell ambito della classe di prestazioni assicurata, anche contributi alle spese non coperte dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal o dall assicurazione malattie facoltativa connesse ai trasporti, alle cure come anche all aiuto domiciliare. E Classi di prestazioni Classe di prestazioni : Reparto comune (camera a più letti, con impegno tariffale riconosciuto) di tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell elenco compilato dal cantone d ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni; Classe di prestazioni : Reparto semiprivato (camera a due letti oppure, eccezionalmente, a più letti, con impegno tariffale riconosciuto) di tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell elenco compilato dal cantone d ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni; Classe di prestazioni : Reparto privato (camera a un letto oppure, eccezionalmente, a due letti, con impegno tariffale riconosciuto) in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell elenco compilato dal cantone d ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni; Classe di prestazioni : Ospedali in Svizzera e all estero anche senza mandato di prestazioni di un cantone. 5 Sono considerati ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali l assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle tariffe o gli ospedali che pur non avendo concluso una convenzione si attengono a tali tariffe. 6 Su richiesta, l elenco degli ospedali che figurano nell elenco compilato da un cantone e dispongono di un suo mandato di prestazioni sarà a disposizione dell assicurato. 7 Se l ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri, per il reparto assicurato presso la KPT è determinante l elenco stilato dalla Direzione della KPT. Questo elenco e le eventuali modifiche vengono inviati, su richiesta, agli assicurati e pubblicati nella rivista per i clienti Inform. 5

2 8 Per le spese in ospedali sprovvisti di un madato di prestazioni di un cantone, soltanto gli assicurati con la classe di prestazioni usufruiscono di prestazioni. E Termine di carenza Il termine di carenza per le prestazioni in caso di maternità è di 70 giorni a partire dall inizio dell assicurazione. E Prestazioni in un ospedale per cure acute Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un ospedalizzazione dell assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia. Se un assicurato si reca nel reparto dell ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la KPT prende a suo carico tutte le spese non coperte dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal o dall assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell obbligo di prestazioni i punti: Art. E capoverso ; conversazioni telefoniche; affitto di radio, televisori e video; acquisto e affitto di videocassette; bibite e snacks; giornali e riviste; prodotti per fumatori; cibi consumati da visitatori; pratiche in caso di decesso; spese amministrative. Se il cantone di domicilio, contrariamente all art. cpv. LAMal, rifiuta di prendere a proprio carico la maggior spesa risultante da un ospedalizzazione in un altro cantone, giustificata da motivi di ordine medico, la KPT allestisce il conteggio delle sue prestazioni come se il cantone di domicilio assumesse la maggior spesa fuori cantone nel quadro di una degenza nel reparto comune. E5 Cambiamento di classe in ospedale Se un assicurato si reca in un reparto dell ospedale di classe superiore rispetto a quella assicurata, le spese non coperte dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa vengono prese a carico conformemente alla classe di prestazioni assicurata, sempreché possano essere calcolate esattamente in base alle tariffe. Se è impossibile effettuare un simile calcolo, le spese non coperte dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa sono assunte dalla KPT nel modo seguente:. classe di prestazioni (reparto comune): degenza nel reparto semiprivato: 0 per cento delle spese non coperte; degenza nel reparto privato: 0 per cento delle spese non coperte;. classe di prestazioni (reparto semiprivato): degenza nel reparto privato: 75 per cento delle spese non coperte. Se, in caso di cambiamento di classe, l assicurato produce una fattura pro forma del reparto assicurato gli vengono rifuse le spese di cui alla fattura pro forma. In questo caso non viene applicato il principio dell indennizzo in percento giusta il capoverso. 5

3 E6 Trattamenti all estero Agli assicurati domiciliati in Svizzera che si ammalano o sono vittima di un infortunio durante un soggiorno temporaneo all estero, dove essi sono sottoposti ad un trattamento stazionario e agli assicurati domiciliati all estero la KPT accorda le seguenti prestazioni per anno civile: classe di prestazioni : fino a franchi classe di prestazioni : Europa e paesi mediterranei: illimitato; resto del mondo, fino a franchi classe di prestazioni : tutto il mondo, eccetto gli USA e il Canada: illimitato; USA e Canada, franchi classe di prestazioni : copertura integrale dei costi in tutto il mondo Se un assicurato domiciliato in Svizzera non può venir curato in Svizzera e si rende necessario, per motivi medici, il ricovero ospedaliero all estero perché il trattamento equivalente non può essere eseguito in Svizzera, le prestazioni vengono erogate, in via eccezionale, sulla base dell assicurazione conclusa. A tal fine dev essere chiesta un autorizzazione a priori alla KPT. La KPT ha il diritto di ridurre le proprie prestazioni d assicurazione nel caso in cui fossero state allestite fatture eccedenti la tariffa convenuta o abituale (A) o qualora si verificassero abusi. Gli assicurati che si recano all estero per un trattamento non hanno diritto ad alcuna prestazione dell assicurazione delle spese d ospedalizzazione. E7 Altre prestazioni E7. Riabilitazione In caso di degenze stazionarie di riabilitazione, la KPT prende a suo carico la copertura integrale delle spese nel reparto assicurato durante al massimo 60 giorni sull arco di 5 anni civili. Non vengono erogate prestazioni più elevate. E7. Trattamento psichiatrico In caso di trattamento psichiatrico stazionario la KPT assume fino al 90 giorno di degenza la piena copertura dei costi nel reparto assicurato. A decorrere dal 9 e fino al 80 giorno vengono versati i seguenti contributi: classe di prestazioni : 60 franchi al giorno; classe di prestazioni : 0 franchi al giorno; classe di prestazioni : 00 franchi al giorno; classe di prestazioni : 00 franchi al giorno. A decorrere dal 8 giorno vengono versati i seguenti contributi: classe di prestazioni : 0 franchi al giorno; classe di prestazioni : 0 franchi al giorno; classe di prestazioni : 50 franchi al giorno; classe di prestazioni : 50 franchi al giorno. Le prestazioni vengono versate durante 70 giorni. Se dopo essere stato dimesso dall ospedale l assicurato deve nuovamente venir ricoverato, ai fini del calcolo delle prestazioni giusta il cpv. sono tenuti in considerazione i giorni trascorsi precedentemente in ospedale se l intervallo tra una degenza e l altra non è stato di almeno 80 giorni. E7. Maternità e parto I costi per la degenza del neonato sano vengono assunti dall assicurazione delle spese d ospedalizzazione della madre stipulata presso la KPT, per la durata di degenza della madre in ospedale. 55

4 Nel caso di parto a domicilio, e in una maternità, le puerpere beneficiano, oltre alle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dell assicurazione malattie facoltativa, delle prestazioni conformemente all art. E7.9. E7. Cure di convalescenza Per le cure di convalescenza prescritte da un medico ed eseguite in uno stabilimento di cura medicalizzato riportato nell elenco di santésuisse risp. nell elenco della KPT, inviato, su richiesta, agli assicurati, vengono erogate le seguenti prestazioni al giorno, per un massimo di 0 giorni per anno civile: classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 60 franchi; classe di prestazioni : 60 franchi. La KPT eroga prestazioni soltanto per le cure di convalescenza che il medico curante ritiene necessarie per eliminare o lenire un dolore esistente e che vengono eseguite immediatamente dopo un trattamento medico intensivo. Non vengono corrisposte prestazioni per cure preventive o soggiorni di vacanza (senza malattia dell assicurato), per cure eseguite a causa di difficoltà educative o derivanti dalla crescita in un ambiente familiare o sociale disturbato e per cure all estero. Il relativo certificato del medico curante, recante indicazioni sullo stabilimento di cura e sull inizio di questa, dev essere trasmesso giorni prima dell inizio della cura balneare alla sezione o alla filiale competente della KPT. Qualora il certificato venisse presentato tardivamente, senza validi motivi, la KPT non versa alcuna prestazione. Questa disposizione non è applicabile alle cure prescritte dall ospedale immediatamente dopo una degenza in ospedale o in un centro di riabilitazione. 5 Nessuna prestazione è pagata per tutte le altre cure, segnatamente per quelle attuate in stabilimenti di convalescenza, in alberghi, pensioni, appartamenti di vacanza come anche per soggiorni in case per terapie e in comunità per tossicodipendenti, per cure attuate all estero e per cure di disintossicazione. E7.5 Cure balneari Per le cure balneari prescritte da un medico ed effettuate presso stazioni termali riconosciute in Svizzera vengono pagate giornalmente dalla KPT, per giorni al massimo sull arco di 5 anni civili, le seguenti prestazioni: classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 60 franchi; classe di prestazioni : 60 franchi. La KPT concede queste prestazioni soltanto a favore delle cure balneari ritenute necessarie dal medico curante per eliminare o lenire un dolore e che vengono eseguite immediatamente dopo un trattamento medico intensivo. Esse sono inoltre subordinate all obbligo di fornire la prova circa il piano di trattamento individuale prescritto dal medico curante. Le terapie devono essere effettuate in stazioni termali riconosciute. In difetto di tale prova, gli assicurati non hanno diritto alle prestazioni. Il relativo certificato del medico curante, recante indicazioni sullo stabilimento di cura e sull inizio di questa, dev essere trasmesso giorni prima dell inizio della cura balneare alla sezione o alla filiale competente della KPT. Qualora il certificato venisse presentato tardivamente, senza validi motivi, la KPT non versa alcuna prestazione. Questa disposizione non è applicabile alle cure prescritte dall ospedale immediatamente dopo una degenza in ospedale o in un centro di riabilitazione. 56

5 E7.6 Trasporti/Costi di azioni di salvataggio e di ricupero In Svizzera, per i trasporti d urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la CPT si assume tutti i costi, in via suppletiva alle prestazioni erogate dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa. In Svizzera, per le azioni di salvataggio e di ricupero necessarie dal profilo medico la CPT copre i costi fino a un importo di franchi per evento, in via suppletiva alle prestazioni erogate dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa. All estero, per i trasporti d urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico la CPT accorda le seguenti prestazioni, in via suppletiva a quelle erogate dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall assicurazione malattie facoltativa: classe di prestazioni : 000 franchi; classe di prestazioni : 000 franchi; classe di prestazioni : 6000 franchi; classe di prestazioni : 6000 franchi. Per le spese di rimpatrio, il trasporto delle salme e le azioni di ricerca che non sono direttamente legate a un azione di salvataggio o di ricupero necessaria dal profilo medico giusta la cifra non vengono erogate prestazioni. E7.7 Rooming-in (soggiorno di accompagnatori) Se un assicurato colpito da una malattia acuta viene ricoverato in ospedale ed un accompagnatore rimane presso di lui, vengono pagati per giorni fino a 50 franchi al giorno, per ciascun caso, sui costi di soggiorno della persona accompagnatrice, se tale soggiorno è necessario dal profilo medico e se è prescritto da un medico. E7.8 Casa per il parto Se il parto avviene in una casa per il parto senza nessun mandato di prestazioni del cantone, la KPT versa, per un massimo di 5 giorni, le seguenti prestazioni: classe di prestazioni : 00 franchi; classe di prestazioni : 00 franchi; classe di prestazioni : 00 franchi; classe di prestazioni : 00 franchi. E7.9 Aiuto domiciliare Per l aiuto domiciliare prescritto dal medico, la KPT accorda i costi dimostrati, al massimo però le seguenti prestazioni al giorno durante 60 giorni al massimo: classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 0 franchi; classe di prestazioni : 50 franchi; classe di prestazioni : 50 franchi. Le prestazioni per aiuto domiciliare vengono accordate soltanto in quanto l assicurato, immediatamente dopo una degenza ospedaliera o un intervento ambulatoriale ed in caso di un incapacità al lavoro attestata dal medico, necessiti per sé di un aiuto prescritto dal medico. Il cumulo con prestazioni per cure balneari e di convalescenza (art. E7. e E7.5) è escluso. Nel caso di aiuto domiciliare ad opera di familiari dell assicurato, le prestazioni assicurate vengono corrisposte soltanto se i familiari stessi, in conseguenza di questo loro impegno, subiscono una perdita di guadagno. 57

6 Le prestazioni secondo il capoverso giungono a corresponsione, con le premesse indicate in seguito, anche quando le prestazioni di assistenza sanitaria a domicilio sono eseguite da familiari: le cure a domicilio sono necessarie subito dopo una degenza ospedaliere, un operazione ambulatoriale oppure per evitare il ricovero in ospedale; le cure a domicilio prestate da un infermiera con formazione professionale sono prescritte dal medico; i familiari che prestano assistenza dimostrano che subiscono per questo una perdita di guadagno. 5 Le prestazioni secondo il capoverso vengono corrisposte una sola volta per l aiuto domiciliare e le cure a domicilio prestate da familiari. E8 Partecipazione volontaria alle spese in ospedale (franchigia) La partecipazione alle spese è detratta in anticipo dalla prestazione assicurativa. In caso di affiliazione nel corso dell anno, viene richiesto l intero importo di partecipazione alle spese. È possibile passare in ogni momento ad un livello superiore di partecipazione alle spese o di copertura assicurativa. Il passaggio ad un livello inferiore di partecipazione alle spese o la totale soppressione della franchigia è possibile rispettando un preavviso di disdetta di tre mesi, per la fine di un anno civile. La riduzione/soppressione rappresenta una domanda di modifica assicurativa secondo l art. LCA e autorizza la KPT/ CPT a subordinare la domanda ad una visita medica (art. A9 CGA per le assicurazioni complementari). Se un assicurato si reca in un reparto ospedaliero superiore a quello assicurato, le prestazioni vengono erogate conformemente all art. E5. La franchigia viene successivamente detratta dalle spese residue. Se un trattamento si protrae sull anno seguente, la franchigia viene riscossa un unica volta. Determinante per la riscossione della franchigia è l inizio del trattamento. Berna, luglio 00 Comitato direttore Etienne Habegger Tiziano Liniger 58