Valutazione dell andamento dei casi di meningite nella ASL della Provincia di Milano 3

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1 Valutazione dell andamento dei casi di meningite nella ASL della Provincia di Milano 3 Introduzione Il primo trimestre 2008 è stato caratterizzato, nell ASL della Provincia di Milano 3, da un numero di notifiche di meningite più elevato rispetto al corrispettivo periodo del Tale riscontro ha fatto sì che venisse ritenuta utile una valutazione del fenomeno dal punto di vista epidemiologico, al fine di verificare se si sia di fronte ad un fenomeno preoccupante in termini di salute pubblica. In collaborazione con lo Staff della Direzione del Dipartimento di Prevenzione sono state revisionate le notifiche del 2007 e del 2008 in modo da categorizzare correttamente i casi di meningite in termini di area e di periodo di notifica. Utilizzando il collegamento al software regionale MAINF, sono stati considerati i casi registrati dal 2000 al 7 aprile Sono state considerate le segnalazioni di meningiti meningococciche, pneumococciche e batteriche e sono state svolte le seguenti cinque fasi di analisi: 1. andamento annuale del numero di casi segnalati nell ASL della Provincia di Milano 3 e del tasso grezzo corrispondente; 2. confronto del primo trimestre 2008 con il primo trimestre anni precedenti nell ASL della Provincia di Milano 3; 3. andamento delle segnalazioni in Regione Lombardia; 4. stima del numero atteso di segnalazioni di meningiti nell ASL della Provincia di Milano 3 per l anno 2008; 5. considerazioni finali. Pag 1 di 14

2 1. Andamento annuale del numero di casi segnalati nell ASL della provincia di Milano 3 e del tasso grezzo corrispondente La tab. 1 riporta il confronto nel tempo (considerando la data di inizio sintomi come termine di aggregazione temporale) del numero di casi di segnalazioni di meningiti totali (meningococciche, pneumococciche e batteriche) e dei tassi per Per i tassi sono stati calcolati gli intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) tramite l approssimazione di Byar alla distribuzione di Poisson. L intervallo di confidenza esprime l insieme dei valori compatibili con le variazioni casuali dei dati, sia sulla base del tasso osservato, sia ipotizzando che le fluttuazioni casuali possano essere descritte tramite una distribuzione di tipo poissoniano. Quest ultima tipologia di distribuzione degli eventi è considerata in letteratura più appropriata rispetto alla distribuzione gaussiana quando, come nel caso delle notifiche delle malattie infettive nei paesi industrializzati, si è di fronte ad eventi tendenzialmente rari (che infatti si esprimono tradizionalmente in termini di numerosità per abitanti). Quale riferimento per il calcolo dei tassi grezzi è stata assunta la popolazione dei nell ASL di Monza al 31/12/2003 (metà dell arco temporale considerato), pari a abitanti. Dopo i primi anni ( ), nei quali si è riscontrato un andamento lievemente decrescente del numero di segnalazioni, si osserva un trend in crescita del numero di notifiche, con un picco nell anno 2004, una decisa flessione nel 2005 e nuovamente un andamento in progressiva salita per gli anni successivi. Tab.1 Numero totale di casi e tasso di segnalazioni di meningiti per , anni anno N Meningiti totali IC 95% ,67 (0,97 ; 2,68) ,57 (0,90 ; 2,55) ,38 (0,75 ; 2,31) ,06 (1,28 ; 3,16) ,24 (2,23 ; 4,56) ,16 (1,36 ; 3,27) ,46 (1,59 ; 3,63) ,75 (1,83 ; 3,98) La figura 1 rappresenta graficamente, dal 2000 al 2007, i dati contenuti nella tabella 1: poiché in tutti i casi gli intervalli di confidenza dei valori puntuali dei tassi per singolo anno si sovrappongono, possiamo ritenere accettabile l ipotesi che le variazioni tra un anno e l altro siano legate al caso. Pag 2 di 14

3 Fig. 1 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti meningococciche, pneumococciche e batteriche per ASLMI3 - anni ,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 0, Tasso meningiti -95%IC Tasso meningiti Tasso meningiti +95%IC 2. Confronto tra andamento nel primo trimestre 2008 e nel primo trimestre degli anni precedenti nell ASL della provincia di Milano 3 Analizzando il primo trimestre del 2008 sono state notificate 17 meningiti (6 meningococciche, 8 pneumococciche e 3 batteriche). Ulteriori due casi di meningite (una pneumococcica e una batterica) hanno avuto l inizio dei sintomi ad aprile e dunque sono stati esclusi dal confronto temporale quando si è considerato il primo trimestre di ciascun anno. Nella tab. 2 sono riportati il numero dei casi di meningiti totali e i tassi per tra il primo trimestre del 2008 ed i corrispondenti periodi degli anni precedenti. Risulta evidente che il valore dell anno più recente è notevolmente più alto ma la differenza non raggiunge un livello di significatività statistica. Ciò consente di dire che, in prima approssimazione, potremmo essere di fronte ad un incremento legato ad un casuale concentrarsi nella prima parte dell anno di casi che si sarebbero potuti verificare in altri momenti. La figura 2 rende evidenti graficamente le considerazioni sopra esposte. Pag 3 di 14

4 Tab. 2 - Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningiti per , PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni Meningiti totali I trimestre N IC 95% anno ,69 (0,28 ; 1,42) ,69 (0,28 ; 1,42) ,79 (0,34 ; 1,55) ,79 (0,34 ; 1,55) ,98 (0,47 ; 1,81) ,98 (0,47 ; 1,81) ,88 (0,40 ; 1,68) ,88 (0,40 ; 1,68) ,67 (0,97 ; 2,68) Fig. 2 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti meningococciche, pneumococciche e batteriche per ASLMI3 - anni PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO 3,00 2,50 2,00 1,50 0,50 I trimestre 2000 I trimestre 2001 I trimestre 2002 I trimestre 2003 I trimestre 2004 I trimestre 2005 I trimestre 2006 I trimestre 2007 I trimestre 2008 Tasso meningiti -95%IC Tasso meningiti Tasso meningiti +95%IC Andando ad approfondire in modo disaggregato le tre tipologie di meningiti considerate, si osserva che il valore puntuale del tasso nel primo trimestre 2008 per le meningiti meningococciche (tab. 3 e fig. 3) è più alto rispetto al valore puntuale nel primo trimestre 2007 (particolarmente basso) ma è analogo, ad esempio, ai valori del 2006 e del Analoghe considerazioni sono possibili per i tassi di meningiti batteriche (tab. 3 e fig. 5) in tutti gli anni considerati. Pag 4 di 14

5 L incremento complessivo è apparentemente legato soprattutto ad un aumento di notifiche di meningiti pneumococciche (tab. 3 e fig. 4). Tab. 3 - Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningiti meningociccica, pneumococcica e batterica per , PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni I trimestre anno N Meningite meningococcica Meningite pneumococcica Meningite batterica IC 95% N IC 95% N IC 95% ,10 (0 ; 0,55) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,10 (0 ; 0,55) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,20 (0,02 ; 0,71) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,20 (0,02 ; 0,71) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,29 (0,06 ; 0,86) 5 0,49 (0,16 ; 1,15) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,59 (0,22 ; 1,28) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,49 (0,16 ; 1,15) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,10 (0 ; 0,55) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,59 (0,22 ; 1,28) 8 0,79 (0,34 ; 1,55) 3 0,29 (0,06 ; 0,86) Fig. 3 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningite meningociccica per ASLMI3 - anni PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO 1,80 1,60 1,40 1,20 0,80 0,60 0,40 0,20 I trimestre 2000 I trimestre 2001 I trimestre 2002 I trimestre 2003 I trimestre 2004 I trimestre 2005 I trimestre 2006 I trimestre 2007 I trimestre 2008 Meningo -95%CI Tasso MENINGOCOCCICA Meningo +95%CI Pag 5 di 14

6 Fig. 4 Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningite pneumococcica per ASLMI3 - anni PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO 1,80 1,60 1,40 1,20 0,80 0,60 0,40 0,20 I trimestre 2000 I trimestre 2001 I trimestre 2002 I trimestre 2003 I trimestre 2004 I trimestre 2005 I trimestre 2006 I trimestre 2007 I trimestre 2008 Pneumo -95%CI Tasso PNEUMOCOCCICA Pneumo +95%CI Fig. 5 Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningite batterica per ASLMI3 - anni PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO 1,80 1,60 1,40 1,20 0,80 0,60 0,40 0,20 I trimestre 2000 I trimestre 2001 I trimestre 2002 I trimestre 2003 I trimestre 2004 I trimestre 2005 I trimestre 2006 I trimestre 2007 I trimestre 2008 Batteriche -95%CI Tasso BATTERICHE Batteriche +95%CI Pag 6 di 14

7 3. Andamento delle segnalazioni in Regione Lombardia Si è ritenuto opportuno valutare il fenomeno nell ASL della Provincia di Milano 3 confrontandolo con le notifiche segnalate in Regione Lombardia e scaricate dal software MAINF, a partire dall anno Per un difetto di gestione regionale del software, attualmente non è possibile ricavare informazioni dettagliate per ASL e dunque l unico confronto possibile è relativo al totale di notifiche regionali. La tab. 4 riporta per ogni anno il numero di casi e i tassi per del numero totale di meningiti (questi ultimi graficamente riportati nella fig. 6). La popolazione utilizzata per il calcolo dei tassi è quella residente in Lombardia nel 2003, pari a abitanti. Se confrontato con le segnalazioni per le stesse malattie a carico di nell ASL della Provincia di Milano 3, si osserva una sostanziale confrontabilità delle due realtà, con tassi totali leggermente più elevati in Regione Lombardia rispetto alla nostra ASL (mai in maniera statisticamente significativa). Graficamente l andamento dei tassi della Regione è evidenziato in colore blu, quello dell ASL MI3 in colore rosso. Tab. 4 Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningiti per , REGIONE LOMBARDIA e ASLMI3, anni anno N Meningiti totali REGIONE LOMBARDIA IC 95% N Meningiti totali ASLMI IC 95% ,83 (2,50 ; 3,20) 22 2,16 (1,36 ; 3,27) ,96 (2,62 ; 3,34) 25 2,46 (1,59 ; 3,63) ,34 (2,97 ; 3,73) 28 2,75 (1,83 ; 3,98) Pag 7 di 14

8 Fig. 6 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti per , REGIONE LOMBARDIA (riga blu) e ASLMI3 (riga rossa), anni ,50 4,00 Anno 2005 Anno 2006 Anno ,50 3,00 2,50 2,00 1,50 0,50 LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti Lombardia Tasso meningiti +95% IC Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti ASL MI 3 Tasso meningiti +95% IC Relativamente al primo trimestre di ogni anno è stato effettuato il confronto tra i tassi di meningiti totali in Regione Lombardia e nell ASL della Provincia di Milano 3, considerando separatamente ciascuna tipologia di meningite. E da osservare che in Regione Lombardia, relativamente all anno 2008, potremmo avere una sottostima del numero di segnalazioni poiché l estrazione dei dati relativi al primo trimestre è stata fatta a ridosso della fine dello stesso, (è infatti possibile che non siano stati notificati/inseriti tempestivamente tutti i casi con data di inizio dei sintomi corrispondente al mese di marzo). Il valore puntuale del tasso nel primo trimestre 2008 per le meningiti totali in Regione Lombardia è circa dimezzato rispetto al valore puntuale del tasso nell ASL della Provincia di Milano 3 (tabella 5 e figura 7) così come avviene per il tasso delle meningite meningociccica (tabella 6 e figura 7). Si osserva tuttavia che gli intervalli di confidenza dei tassi nelle due realtà sono sovrapponibili e quindi tale differenza non è statisticamente significativa. Nei trimestri degli anni precedenti, i tassi relativi alle meningiti totali nelle due aree sono sostanzialmente omogenei (con valori più bassi nell ASL della Provincia di Milano 3); i tassi relativi alle meningiti pneumococciche hanno valore puntuale più elevato nella nostra ASL, ad esclusione dell anno 2007 (in cui il valore puntuale del tasso è stato particolarmente basso). Pag 8 di 14

9 Tab. 5 Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningiti per , REGIONE LOMBARDIA e ASLMI3 PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni Meningiti totali REGIONE LOMBARDIA Meningiti totali ASLMI3 I trimestre Tasso anno per N IC 95% N IC 95% ,19 (0,97 ; 1,43) 10 0,98 (0,47 ; 1,81) ,89 (0,71 ; 1,11) 9 0,88 (0,40 ; 1,68) ,05 (0,85 ; 1,29) 9 0,88 (0,40 ; 1,68) ,86 (0,68 ; 1,07) 17 1,67 (0,97 ; 2,68) Tab. 6 Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningiti meningococciche per , REGIONE LOMBARDIA e ASL MI3, PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni Meningite meningococcica REGIONE LOMBARDIA Meningite meningococcica ASLMI3 I trimestre anno N IC 95% N IC 95% ,55 (0,41 ; 0,72) 6 0,59 (0,22 ; 1,28) ,26 (0,17 ; 0,39) 5 0,49 (0,16 ; 1,15) ,21 (0,13 ; 0,33) 1 0,10 (0 ; 0,55) ,22 (0,13 ; 0,34) 6 0,59 (0,22 ; 1,28) Fig. 7 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti totali e meningococciche per , REGIONE LOMBARDIA (riga blu) e ASLMI3 (riga rossa), PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni ,00 MENINGITI TOTALI I trim 2005 I trim 2006 I trim 2007 I trim 2008 MENINGITI MENINGOCOCCICHE I trim 2005 I trim 2006 I trim 2007 I trim ,50 2,00 1,50 0,50 LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti Lombardia Tasso meningiti +95% IC Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti ASL MI 3 Tasso meningiti +95% IC Pag 9 di 14

10 Nella tab. 7 e nella figura 8 viene presentato il confronto del numero di casi e del tasso di meningiti pneumococciche tra Regione Lombardia e ASL della Provincia di Milano3. Si osserva che i tassi in Regione Lombardia sono risultati più elevati, ad esclusione del primo trimestre I tassi di segnalazioni di meningiti batteriche nelle due aree sono simili (tab. 8 e fig 9). Tab. 7 Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningite pneumococcica per , REGIONE LOMBARDIA e ASLMI3, PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni Meningite pneumococcica REGIONE LOMBARDIA Meningite pneumococcica ASLMI3 I trimestre anno N IC 95% N IC 95% ,32 (0,21 ; 0,46) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,45 (0,32 ; 0,61) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,51 (0,37 ; 0,67) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,45 (0,32 ; 0,61) 8 0,79 (0,34 ; 1,55) Tab. 8 Numero di casi e tasso di segnalazioni di meningite batterica per , REGIONE LOMBARDIA e ASL MI3, PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni Meningite batterica REGIONE LOMBARDIA Meningite batterica ASLMI3 I trimestre anno N IC 95% N IC 95% ,32 (0,21 ; 0,46) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,18 (0,10 ; 0,29) 2 0,20 (0,02 ; 0,71) ,34 (0,23 ; 0,48) 4 0,39 (0,11 ; 1,01) ,19 (0,11 ; 0,30) 3 0,29 (0,06 ; 0,86) Fig. 8 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti pneumococciche e batteriche per , REGIONE LOMBARDIA (riga blu) e ASL MI3 (riga rossa), PRIMO TRIMESTRE DI OGNI ANNO, anni ,80 1,60 MENINGITI PNEUMOCOCCICHE I trim 2005 I trim 2006 I trim 2007 I trim 2008 MENINGITI BATTERICHE I trim 2005 I trim 2006 I trim 2007 I trim ,40 1,20 0,80 0,60 0,40 0,20 LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL LOMB ASL Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti Lombardia Tasso meningiti +95% IC Tasso meningiti -95% IC Tasso meningiti ASL MI 3 Tasso meningiti +95% IC Pag 10 di 14

11 Si reputa opportuno inoltre segnalare che nell ASL della Provincia di Milano3 è stata valutata la distribuzione dei casi a livello di comune e di area dipartimentale: non appaiono emergere concentrazioni preoccupanti di notifiche rispetto all atteso in termini spaziali. 4. Stima del numero atteso di segnalazioni di meningiti nell ASL della Provincia di Milano 3 per l anno 2008 Partendo dal numero di casi di meningite segnalati nell ASL della Provincia di Milano 3 nel primo trimestre di ciascun anno tra il 2000 ed il 2007, è stata calcolata la proporzione del contributo del primo trimestre rispetto al totale anno. Tali percentuali, calcolate per anno e per tipologia di meningite, sono state quindi utilizzate per stimare, a partire dal numero di casi segnalati nel primo trimestre 2008, il numero di casi attesi per l intero anno 2008 in tre scenari, ipotizzando che l andamento annuale segua : a) il contributo che mediamente i casi del primo trimestre di ciascun anno hanno apportato al totale annuo negli otto anni considerati (ipotesi media), b) il contributo più basso fornito dal primo trimestre (ipotesi pessimistica), c) il contributo più alto fornito dal primo trimestre (ipotesi ottimistica). Nelle figure 9 10 e 11 viene presentato l andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningite meningococciche (figura 9), pneumococciche (figura 10) e batteriche (figura 11) con i rispettivi intervalli di confidenza per Per l anno 2008 viene presentato il tasso stimato per nei tre scenari. Pag 11 di 14

12 Fig. 9 - Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti meningococciche, per ASLMI3 - anni , STIMA ANNO ,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 0, stima 2008 Meningo -95%CI (MEDIA) Tasso MENINGOCOCCICA (MEDIA) Meningo +95%CI (MEDIA) Meningo -95%CI (MAX) Tasso MENINGOCOCCICA (MAX) Meningo +95%CI (MAX) Meningo -95%CI (MIN) Tasso MENINGOCOCCICA (MIN) Meningo +95%CI (MIN) Fig Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti pneumococciche, per ASLMI3 - anni , STIMA ANNO ,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 0, stima 2008 Pneumo -95%CI (MEDIA) Tasso PNEUMOCOCCICA (MEDIA) Pneumo +95%CI (MEDIA) Pneumo -95%CI (MAX) Tasso PNEUMOCOCCICA (MAX) Pneumo +95%CI (MAX) Pneumo -95%CI (MIN) Tasso PNEUMOCOCCICA (MIN) Pneumo +95%CI (MIN) Pag 12 di 14

13 Fig Andamento temporale del tasso di segnalazioni di meningiti batteriche, per ASLMI3 - anni , STIMA ANNO ,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 0, stima 2008 Batteriche -95%CI (MEDIA) Tasso BATTERICHE (MEDIA) Batteriche +95%CI (MEDIA) Batteriche -95%CI (MAX) Tasso BATTERICHE (MAX) Batteriche +95%CI (MAX) Batteriche -95%CI (MIN) Tasso BATTERICHE (MIN) Batteriche +95%CI (MIN) 5. Considerazioni conclusive In prima approssimazione si ritiene di potere tranquillizzare relativamente all andamento delle principali meningiti nel primo trimestre dell anno. Tuttavia è innegabile un incremento abbastanza evidente rispetto ai confronti temporali e rispetto ai dati regionali, per cui si reputa opportuno monitorare nel tempo il fenomeno, quando i dati saranno consolidati e per verificare l andamento dei casi nel secondo trimestre. Resta da valutare ed interpretare l effetto potenziale dell introduzione a livello nazionale del Protocollo per la sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo in Italia dell Istituto Superiore di Sanità. Tale protocollo integra la sorveglianza delle meningiti batteriche attualmente esistente ed ha anche l obiettivo di tipizzare tutti gli isolamenti in malattie batteriche invasive causate da meningococco, pneumococco ed enofilo a partire dal 1 giugno Si può quindi pensare che tale protocollo possa avere indotto un artificioso incremento del numero di segnalazioni: tale aumento potrebbe essersi reso evidente per la prima volta in occasione del primo trimestre Pag 13 di 14

14 In conclusione, picchè poche ore fa è stato segnalato dal Dipartimento di Prevenzione che un caso di meningite pneumococcica del mese di marzo 2008 è stato oggetto di revisione ed è stato derubricato a polmonite pneumococcica (con l avallo della Regione) i tassi e le stime per il 2008 sono ulteriormente tranquillizzanti. In occasione della prossima revisione del presente lavoro verranno stimati in maniera corretta i valori e le stime dei tassi conseguentemente derivabili. Pag 14 di 14