ALLEGATO 4 - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ALLEGATO 4 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE

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1 ALLEGATO 4 - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ALLEGATO 4 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Premesse Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti e tutte le procedure necessari per effettuare le prestazioni stesse (es. visita, radiografie endorali compreso status rx endorale completo, bite wings, anestesia locale, plessica o tronculare, medicazioni, incisione di ascesso, ecc.). La visita odontoiatrica o equivalente non è rimborsabile. Note sulla documentazione da presentare nella richiesta di rimborso Si fa presente che il Fondo può richiedere qualsiasi altra documentazione sanitaria oltre a quella riportata nella descrizione delle singole prestazioni o delle branche odontoiatriche prima di rimborsare la pratica. Nota RX : Tutte le radiografie richieste per il rimborso delle prestazioni odontoiatriche devono essere inviate al Fondo solo su supporto cartaceo, fotocopiate o stampate con buona risoluzione e devono riportare nome e cognome del paziente, data e numero identificativo del dente. Si precisa, quindi, che non sono accettate le lastre radiografiche o i supporti digitali. Pertanto è indispensabile inviare la fotocopia delle radiografie o la stampa delle immagini contenute nei supporti digitali. Nota CE : Nei casi in cui è richiesto, il certificato di conformità dei dispositivi dentali su misura (CE) rilasciato dall'odontotecnico deve riportare il tipo di protesi, il tipo di materiali utilizzati per la protesi con relative percentuali e gli elementi dentari interessati; al riguardo si evidenzia che si considera Lega Preziosa (L.P.) il manufatto protesico con parte metallica contenente almeno il 10 % di oro o platino e Lega Non Preziosa (L.N.P.) il manufatto protesico con parte metallica con meno del 10 % di oro o platino. In caso di dispositivi dentali su misura fabbricati direttamente a studio dall'odontoiatra è sufficiente un certificato del dentista riportante tutti i dati presenti nel certificato di conformità. Nota Foto : Nei casi in cui è richiesta, al Fondo deve essere inviata la fotocopia o la stampa (con buona risoluzione) della documentazione fotografica. Tali documenti devono riportare nome e cognome del paziente, data e numero identificativo del dente. Codice Descrizione Importo del rimborso RADIOLOGIA OD/20 Radiografia (ortopantomografia od ortopanoramica) delle arcate dentarie superiore e inferiore (OPT) 28,00

2 OD/31 Radiografia dell'articolazione temporomandibolare OD/993 TC Dentalscan 1 arcata 28,00 84,00 OD/994 TC Dentalscan 2 arcate 126,00 OD/992 Stratigrafia A.T.M. a bocca aperta e chiusa monolaterale 49,00 OD/991 Stratigrafia A.T.M. a bocca aperta e chiusa bilaterale 70,00 OD/40 Teleradiografia del cranio (qualsiasi numero di proiezioni) 35,00 CONSERVATIVA ED ENDODONZIA Le prestazioni si intendono comprensive dell'applicazione della diga o di pernini parapulpari e dell'eventuale applicazione di sottofondi ivi compreso l'incappucciamento indiretto della polpa. Cure e ricostruzioni del dente per carie non penetranti (qualsiasi materiale) ad OD/370 63,00 elemento OD/361 Ricostruzione di dente trattato endodonticamente o ricostruzione preprotesica del moncone coronale ad elemento (qualsiasi materiale), il rimborso di questa56,00 voce esclude quello della voce OD/51 sullo stesso elemento OD/381 Incappucciamento diretto della polpa (rimborsabile solo dietro presentazione 28,00 di documentazione radiografica) (si veda la nota RX nelle premesse) OD/390 Terapia endodontica monocanalare dei denti permanenti 98,00 OD/400 Terapia endodontica bicanalare dei denti permanenti 133,00 OD/404 Terapia endodontica tricanalare o superiore dei denti permanenti 182,00 OD/510 Ritrattamento endodontico dei denti permanenti (per canale) 98,00 OD/521 Terapia endodontica dei denti decidui (qualsiasi numero di canali), compresa 63,00 eventuale apecificazione e/o apicogenesi OD/51 Perno moncone fuso endocanalare ad elemento (qualsiasi materiale), il rimborso di questa voce esclude il rimborso della voce OD/361 sullo stesso 105,00 elemento; la prestazione è rimborsabile solo dietro presentazione di certificato di conformità (si veda la nota CE nelle premesse) OD/151 Rimozione perno moncone fuso endocanalare 42,00 OD/522 Perno di ritenzione endocanalare prefabbricato 56,00 CHIRURGIA ORALE Le prestazioni si intendono comprensive di procedure finalizzate alla risoluzione di eventuali complicanze (ad esempio revisione della cavità alveolare postestrattiva con eventuale asportazione di granuloma apicale, medicazione in caso di alveolite, rimozione del coagulo o applicazione di emostatico o sutura in caso di emorragia postestrattiva).

3 OD/273 Estrazione di dente deciduo 56,00 OD/270 Estrazione di dente permanente o delle sue radici compresa eventuale 56,00 osteotomia e/o rizotomia e/o lembo di accesso OD/271 Estrazione di dente permanente in inclusione ossea parziale compresa 91,00 eventuale osteotomia e/o rizotomia e/o lembo di accesso OD/290 Estrazione di dente permanente in inclusione ossea totale compresa 154,00 eventuale osteotomia e/o rizotomia e/o lembo di accesso OD/342 Estrazione di impianto osteointegrato compresa eventuale osteotomia e/o 91,00 rizotomia e/o lembo di accesso OD/523 Germectomia compresa eventuale osteotomia e/o lembo di accesso 147,00 OD/321 Apicectomia comprensiva di terapia endodontica (otturazione retrograda) dei 140,00 denti del gruppo frontale (da 13 a 23 e da 33 a 43) OD/322 Apicectomia comprensiva di terapia endodontica (otturazione retrograda) esclusi i denti del gruppo frontale (da 18 a 14; da 24 a 28; da 38 a 34 e da ,00 a 48) OD/353 Frenulectomia o frenulotomia 70,00 OD/323 Rizectomia (avulsione di una sola radice dentaria in elemento pluriradicolato), 70,00 compresa eventuale osteotomia e/o rizotomia e/o lembo di accesso OD/272 Rizotomia (separazione delle radici di un dente pluriradicolato con conservazione delle stesse), compresa eventuale osteotomia e/o lembo di 63,00 accesso OD/310 Asportazione di neoformazione (epulide, leucoplachia, cisti mucosa) comprovata da esame istologico, con o senza resezione del bordo alveolare 140,00 OD/330 Chirurgia preprotesica - rimozione di fibromatosi e di ipertrofie mucose, riduzione di esostosi e torus, regolarizzazioni di sedi postestrattive per arcata (procedura finalizzata alla creazione di corretta morfologia osteomucosa per 126,00 applicazione di una protesi mobile), comprovata da documentazione fotografica pre e post intervento (si veda la nota Foto nelle premesse) Reimpianto di dente (impianto) compresa terapia endodontica (otturazione OD/ ,00 retrograda) OD/269 Asportazione di cisti dei mascellari omnicomprensiva di eventuale lembo di accesso, svuotamento, riempimento con innesto di osso autologo e/o materiale biocompatibile (osso eterologo, cellule staminali, fattori di crescita 350,00 o altro materiale); rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica pre e post intervento (si veda la nota RX nelle premesse) OD/525 Biopsie del cavo orale (qualsiasi numero di biopsie) 84,00 CHIRURGIA IMPLANTARE Le prestazioni si intendono comprensive di qualsiasi componentistica per l'implantologia salvo quelle descritte.

4 OD/341 Impianto osteointegrato compreso eventuale moncone provvisorio e/o vite di guarigione (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione 616,00 radiografica) (si veda la nota RX nelle premesse) OD/526 Prelievo di osso autologo da sede intraorale (dai mascellari) per innesto (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione fotografica post 175,00 intervento) (si veda la nota Foto nelle premesse) OD/444 Piccolo (Mini) rialzo del seno mascellare (PRSM) comprensivo di innesto osseo e/o materiale biocompatibile (osso eterologo, membrana, cellule staminali, fattori di crescita o altro materiale); questa voce esclude le voci 263,00 OD/452, 442 e 445 sullo stesso quadrante (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica) (si veda la nota RX nelle premesse) Grande rialzo del seno mascellare (GRSM) comprensivo di innesto osseo e/o materiale biocompatibile (osso eterologo, membrana, cellule staminali, fattori OD/452 di crescita o altro materiale); questa voce esclude le voci OD/444, 442 e ,00 sullo stesso quadrante (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica) (si veda la nota RX nelle premesse) OD/442 Intervento di ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare tramite innesto di osso autologo e/o materiale biocompatibile (osso eterologo, cellule staminali, fattori di crescita o altro materiale) per emiarcata; questa 263,00 voce esclude le voci OD/444 e 452 sullo stesso quadrante (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica) (si veda la nota RX nelle premesse) OD/445 Membrana per emiarcata (inserimento di un dispositivo a barriera di qualsiasi materiale durante intervento di chirurgia di ampliamento della cresta 84,00 alveolare), rimborsabile solo se associata alla voce OD/442 e dietro presentazione della etichetta OD/291 DIMA per impianti ad arcata (rimborsabile solo dietro presentazione di 32,00 certificato di conformità) (si veda la nota CE nelle premesse) OD/527 Sedazione cosciente per via endovenosa o inalatoria (comprensiva di farmaci e materiali) comprovata da certificazione sanitaria o copia cartella 84,00 clinica ambulatoriale OD/528 Sedazione o narcosi con assistenza specialistica dell'anestesista (comprensiva di farmaci e materiali) comprovata da cartella clinica 182,00 anestesiologica ambulatoriale PROTESI PROTESI PROVVISORIA Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore,

5 ceratura diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione completa. Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di certificato di conformità specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari interessati (si veda la nota CE nelle premesse). OD/139 Corona o elemento di protesi fissa provvisoria immediata in resina o altro 42,00 materiale, una ogni cinque anni civili (1 gennaio - 31 dicembre) OD/140 Corona o elemento di protesi fissa provvisoria in resina semplice o armata (su struttura metallica) effettuata in laboratorio, una ogni cinque anni civili (1 70,00 gennaio - 31 dicembre); questa voce esclude la voce OD/141 OD/141 Protesi rimovibile parziale provvisoria in resina o altro materiale ad elemento, una ogni cinque anni civili (1 gennaio - 31 dicembre); questa voce esclude 42,00 OD/140 PROTESI DEFINITIVA FISSA Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su uno stesso elemento dentale, non sono rimborsabili se ripetute prima che siano trascorsi cinque anni civili (1 gennaio - 31 dicembre) dalla precedente prestazione. Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione completa. Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di certificato di conformità (si veda la nota CE nelle premesse). OD/82 Corona (a giacca) in ceramica (integrale) o vetrosa e allumina o zirconio o disilicato di litio compresa eventuale rimozione corona preesistente 406,00 OD/91 Corona o elemento di protesi fissa in L.P. e ceramica o titanio compresa eventuale fresatura e rimozione corona preesistente 385,00 OD/104 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.P. e resina compresa eventuale rimozione corona preesistente 280,00 OD/111 Corona o elemento di protesi fissa in L.N.P. e ceramica compresa eventuale fresatura e rimozione corona preesistente 308,00 OD/103 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.N.P. e resina compresa eventuale rimozione corona preesistente 245,00 OD/56 Faccetta in materiale composito o ceramica della superficie assiale di una corona dentaria 182,00 OD/96 Corona telescopica (conometrica, cappette doppie Amsterdam) comprensiva 350,00 di cappetta primaria e secondaria rivestita di qualsiasi materiale estetico OD/529 Struttura di tipo Maryland Bridge con elemento in resina e metallo, comprensivo di provvisorio 210,00 OD/131 Struttura di tipo Maryland Bridge con elemento in ceramica e metallo, comprensivo di provvisorio 245,00

6 ALTRE PRESTAZIONI PROTESICHE FISSE OD/73 Intarsio onlay (qualsiasi materiale) 196,00 OD/71 Intarsio inlay (qualsiasi materiale) 140,00 OD/55 Riparazione faccetta (ripristino di una corona protesica preesistente) 105,00 OD/54 Moncone definitivo in titanio su impianto (uno solo per ogni impianto, non rimborsabile nuovamente prima del rinnovo della protesi) 140,00 SUPPORTI PER PROTESI DEFINITIVA MOBILE o IBRIDA COMBINATA FISSA-MOBILE Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su una stessa arcata, non sono rimborsabili se ripetute prima che siano trascorsi cinque anni civili (1 gennaio - 31 dicembre) dalla precedente prestazione. Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione completa. Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di certificato di conformità (si veda la nota CE nelle premesse). OD/201 Barra prefabbricata (di Ackermann, di Dolder, ecc.); rimborsabile solo se 182,00 associata alla voce OD/204 OD/202 Barra fresata o mesostruttura fino a 4 impianti (parte di protesi ibrida del tipo 805,00 "Toronto Bridge"); rimborsabile solo se associata alla voce OD/204 OD/203 Barra fresata o mesostruttura oltre 4 impianti (parte di protesi ibrida del tipo 1.050,00 "Toronto Bridge"); rimborsabile solo se associata alla voce OD/204 OD/170 Protesi mobile parziale in resina acrilica con ganci; rimborsabile solo se 105,00 associata alla voce OD/530 OD/481 Protesi mobile parziale semirigida o flessibile (qualsiasi materiale - nylon o resina poliammidica o altro) comprensiva di ganci; rimborsabile solo se 350,00 associata alla voce OD/530 OD/193 Protesi rimovibile scheletrata in lega; rimborsabile solo se associata alla voce 455,00 OD/195 ELEMENTI DENTARI PER SUPPORTI PER PROTESI DEFINITIVA MOBILE o IBRIDA COMBINATA FISSA-MOBILE Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su una stessa arcata, non sono rimborsabili se ripetute prima che siano trascorsi cinque anni civili (1 gennaio - 31 dicembre) dalla precedente prestazione. Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la

7 prestazione completa. Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di certificato di conformità (si veda la nota CE nelle premesse). OD/195 Elemento di protesi su scheletrato (ad elemento); rimborsabile solo se associata alla voce OD/193 70,00 OD/530 Elemento di protesi mobile parziale in resina o nylon (ad elemento); rimborsabile solo se associata alla voce OD/170 oppure alla voce OD/481 56,00 OD/163 Protesi mobile totale per arcata con denti in resina 700,00 OD/531 Protesi mobile totale per arcata con denti in resina e struttura metallica 770,00 OD/164 Protesi mobile totale per arcata con denti in porcellana 770,00 OD/204 Protesi con controfresaggio per barra (qualsiasi numero di elementi); rimborsabile solo se associata alla voce OD/201 oppure OD/202 oppure 1.575,00 OD/203 ALTRE PRESTAZIONI PROTESICHE MOBILI OD/200 Attacchi di precisione maschio e femmina 140,00 OD/252 Gancio a filo 49,00 OD/262 Gancio fuso 70,00 OD/221 Ribasamento di protesi parziale o totale sistema diretto 70,00 OD/222 Ribasamento di protesi parziale o totale sistema indiretto 105,00 OD/230 Riparazione di protesi mobile 63,00 ORTODONZIA E GNATOLOGIA OD/451 Molaggio selettivo su denti naturali, massimo due sedute per anno civile (1 gennaio - 31 dicembre); rimborsabile solo dietro presentazione di 49,00 documentazione fotografica con riscontro sui modelli in gesso (si veda la nota Foto nelle premesse) OD/450 Analisi chinesiografica (rimborsabile solo dietro presentazione del referto) 210,00 OD/532 Tracciato cefalometrico su rx telecranio (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione del tracciato cefalometrico) (si veda la nota 49,00 RX nelle premesse) OD/472 Bite (non ripetibile) 210,00 OD/480 Trattamento ortodontico preprotesico in caso di edentulia precoce per riacquistare lo spazio necessario a un impianto con corona o ad un ponte ad arcata (rimborsabile solo dietro presentazione di certificato di conformità della protesi) (si veda la nota CE nelle premesse) Contributo per trattamento ortodontico fisso prechirurgico e postchirurgico per malocclusioni dento-scheletriche, omnicomprensivo, non ripetibile 336,00

8 OD/540 (rimborsabile solo dietro presentazione di copia della cartella clinica dell'intervento chirurgico di osteotomia dei mascellari e documentazione fotografica dei modelli ortodontici) (si veda la nota Foto nelle premesse) OD/533 Esposizione chirurgica di dente incluso (disinclusione) a scopo ortodontico, comprensiva della prestazione di ancoraggio dell'ortodontista, di eventuale osteotomia e/o lembo di accesso (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione fotografica) (si veda la nota Foto nelle premesse) OD/541 Contributo per trattamento ortodontico per anno civile (1 gennaio - 31 dicembre) per un massimo di tre anni civili 3.000,00 175,00 800,00