Il/la sottoscritto/a Cognome Nome. C. F. Titolare e/o legale rappresentante del Pubblico Esercizio /Circolo privato/ Sala Scommesse sito in Via

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1 DENINCIA D INIZIO ATTIVITÀ PER INSTALLAZIONE DI APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO E DA GIOCO DI ABILITA IN PUBBLICO ESERCIZIO (ai sensi degli artt del T.U.L.P.S) Al Comune di Crema Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C. F. Titolare e/o legale rappresentante del Pubblico Esercizio /Circolo privato/ Sala Scommesse sito in Via Di installare nei locali di Via i seguenti apparecchi (barrare ciò che interessa) Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ: Art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S. R.D. 773/31 come modificato dall art. 22 legge 289/2002 si attivano solo con l introduzione di monete metalliche, nei quali gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non può superare i 50 centesimi di euro, la durata della partita non è inferiore a 10 secondi, le vincite in denaro possono avere un valore non superiore a 20 volte il costo della singola partita, erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche, l uso è vietato ai minori di anni 18; APPARECCHI N. (indicare il numero complessivo degli apparecchi da attivare) N. IDENTIFICATIVO DELL APPARECCHIO O CONGEGNO O N. MATRICOLA Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR: Art. 110 comma 7, lett. a) del T.U.L.P.S. come modificato dall art. 22 legge n. 289/2002 con essi il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, sono attivabili solo con monete metalliche, il costo della partita non può superare 1 euro, distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, il cui valore non può essere superiore a 20 euro; APPARECCHI N. (indicare il numero complessivo degli apparecchi da attivare) N. IDENTIFICATIVO DELL APPARECCHIO O CONGEGNO O N. MATRICOLA Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO Art. 110 comma 7, lett. c) del T.U.L.P.S. 1

2 basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, non distribuiscono premi, la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro; Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ: Art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S. si attivano solo con l introduzione di monete metalliche, nei quali gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non può superare i 50 centesimi di euro, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio che possono consentire per ciascuna partita subito dopo la sua conclusione il prolungamento o la ripetizione della partita fino a un massimo di 10 volte (per questo tipo di apparecchi l impiego è consentito solo se sono state assolte le imposte previste); Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità. ALTRESI di essere: nato/a a prov. nazione il residente in via n. C. F. cittadinanza In caso di cittadino straniero: di essere in possesso di (cancellare la voce che non interessa): permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo di rilascio) titolare della ditta individuale: C. F. Con sede nel Comune di CAP Prov. Via, Piazza, ecc. n. tel. Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) N. C.C.I.A.A. di legale rappresentante della società / associazione: C. F. o P.I. Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di CAP. Prov. Via, Piazza, ecc. n. tel. Iscrizione Registro Imprese N. C.C.I.A.A. di 2

3 INOLTRE di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. (R.D. n. 773/1931) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. l0 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia); che gli apparecchi da trattenimento giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. (R.D. n. 773/1931); che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti comma 1 del T.U.L.P.S ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio; che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per lo svolgimento della attività; che l istallazione degli apparecchi non reca intralcio agli avventori; di osservare tutte le disposizioni vigenti in materia. A tal fine allega: A. copia della denuncia all Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato indicante il numero dell apparecchio o congegno corredata della fotocopia del versamento della relativa imposta di trattenimento B. n. dichiarazioni sostitutiva di certificazione antimafia (in caso di società/associazioni): da effettuarsi dai soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione di cui all art. 2 D.P.R. 252/98 (per la stesura della dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) C. elenco degli apparecchi istallati D. regolamento dei giochi e depliants illustrativi o fotografie apparecchi installati E. dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (autodichiarazione) del proprietario o gestore degli apparecchi attestante la conformità degli stessi da attivare nell esercizio in relazione all art. 22 della legge 289/2002 e al T.U.L.P.S. e la regolarità della denuncia all amministrazione autonoma dei Monopoli di stato (per la stesura della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) F. fotocopia del documento d identità del proprietario degli apparecchi. Il/la sottoscritta dichiara inoltre di essere consapevole che qualora, nell ambito della verifica che verrà disposta da codesta Amministrazione, venga accertata la mancanza di presupposti o requisiti di legge, potrà essere disposto, nei modi e nei tempi stabiliti dalla legge, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti, salvo che risulti possibile confermare entro un congruo termine, stabilito dall Amministrazione Comunale, detta attività alla normativa vigente. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs 196/03. Data Il Dichiarante Firma leggibile Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 3

4 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a C.F.. (cognome) (nome) nato/a a.(.) il (luogo) (prov.) residente a. (.) in via n... (luogo) (prov.) (indirizzo) domiciliato/a in ( ) in via n.. (luogo) (prov.) (indirizzo) in qualità di proprietario gestore degli apparecchi, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità (indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell'autorizzazione richiesta ed autocertificabili ai sensi dell art.47 D.P.R. 445/2000).. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili del D.Lgs 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs 196/03. Letto, confermato e sottoscritto Crema, li Il dichiarante.. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. del , n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all'ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. E'ammessa la presentazione anche via fax, per via telematica o a mezzo posta. 4

5 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI CERTIFICAZIONE - ANTIMAFIA Modello da utilizzare da persona diversa del dichiarante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Codice Fiscale nato/a a Provincia il residente a Provincia in via/piazza n. cittadinanza (in caso di cittadino straniero) consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili del D.Lgs 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs 196/03. Letto, confermato e sottoscritto Crema, li Firma leggibile 5