Mariella Martini Direttore Generale AUSL Reggio Emilia

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1 FORUM della PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Roma - 10 maggio 2005 GOVERNO CLINICO QUALE INSIEME DI STRUMENTI E METODOLOGIE PER IL PERSEGUIMENTO DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE Mariella Martini Direttore Generale AUSL Reggio Emilia

2 Mappa aziendale Alta Direzione Direttore Generale Collegio Sindacale Coordinatore Sociale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Responsabili Programmi Aziendali Direzione Infermieristica Aziendale Staff Collegio di Direzione Affari generali e legali Direttore Presidio Ospedaliero Dipartimenti Ospedalieri Il governo clinico (La Produzione) Dipartimenti Territoriali Direttori Distretti Direzione strategica Il governo aziendale (La Committenza) Dipartimento Amministrativo Aree Personale Area Acquisti Area Alberghiero Area Risorse fin.rie Area Tecnica Il governo economico

3 Cure Primarie: sistema organizzativo DIRETTORE SANITARIO PROGRAMMA CURE PRIMARIE DIREZ.INF. E TECNICA AZIENDALE DPC DPC DPC DPC DPC DPC NCP NCP NCP NCP NCP NCP NCP NCP NCP NCP

4 Organizzazione delle Cure Primarie Programma Cure primarie 6 Dipartimenti Cure Primarie Nuclei di Cure Primarie (NCP): Reggio Emilia: 5 NCP cittadini + 2 periferici Montecchio: 3 NCP Correggio: 2 NCP Guastalla: 3 NCP Scandiano: 3 NCP Castelnuovo né Monti: 4 NCP

5 Programma Cure primarie Strumento di cui si avvale la DG per guidare la fase istitutiva dei DCP e garantire nel tempo l integrazione tecnica e programmatica fra gli stessi. Il direttore di programma è supportato da medici individuati su base aziendale con il compito di valutare l efficacia e l efficienza degli interventi e di progettare e monitorare specifici progetti di miglioramento (medici in STAFF).

6 STAFF al Programma Cure primarie E costituito da 4 MMG, 2 PLS, 2 MCA scelti dal DG su proposta dei sindacati di categoria. In particolare i membri dello STAFF, vista la loro appartenenza territoriale, hanno la possibilità di porsi come sensori di criticità mai espresse e denunciate e di collaborare ad individuare soluzioni adeguate.

7 DIRETTORI DI DIPARTIMENTO (tot 6) Il governo dei dipartimenti cure primarie è assicurato da un direttore di dipartimento (4), che può essere un MMG oppure un direttore di struttura complessa afferente alle cure primarie (2). Sono scelti dal DG e nominati con incarico fiduciario. Compiti: assicura la direzione del DPC garantendo la missione di produzione sulla base delle indicazioni risultanti dalle diverse committenze rappresenta il dipartimento nelle relazioni distrettuali interne ed esterne all azienda negozia il budget con la direzione di distretto attribuisce le risorse ai NCP, concorda gli obiettivi e valuta i risultati sviluppa la clinical governance nel dipartimento

8 DIRETTORI DI DIPARTIMENTO L Azienda ha assegnato la direzione di 4 DCP su sei a dei MMG; gli altri 2 direttori di dipartimento sono medici direttori di u.o. del DPC. L integrazione tra esperienze professionali diverse ma orientate agli stessi obiettivi, permette una visione più completa dei bisogni, dei vincoli, delle risorse, delle criticità, che rappresentano la complessità delle cure primarie.

9 COORDINATORI DI NUCLEO La responsabilità del NCP è affidata in conformità alle disposizioni del PSR ad un coordinatore che: ha un incarico, assegnato dal Direttore Sanitario, su proposta del Direttore di dipartimento, della durata di 3 anni, rinnovabile promuove l individuazione dei bisogni di cure primarie e concorda gli obiettivi con il direttore di dipartimento, in relazione alle risorse assegnate è un coordinatore organizzativo che promuove gli incontri dei NCP, facilita il coinvolgimento e l integrazione di tutte le figure di riferimento valuta/verifica i risultati, la reportistica e i dati di attività ed il consumo all interno del NCP effettua il monitoraggio dell andamento dei vari progetti e percorsi per il raggiungimento degli obiettivi

10 COORDINATORI DI NUCLEO Nella nostra azienda i coordinatori di NCP (22 in totale) sono tutti MMG, ad eccezione di 2 PLS. Nel corso del 2005, per migliorarne le competenze gestionali, saranno formati sugli strumenti del governo clinico.

11 Obiettivi 2003/2005 per l area delle cure primarie: Integrazione della medicina generale nell attività aziendale e sviluppo dei NUCLEI DI CURE PRIMARIE, attraverso: gli accordi aziendali stipulati con i sindacati di categoria (MMG, PLS; MCA), incentrati sulla qualificazione dell assistenza domiciliare, sulla continuità dell assistenza, sulla promozione della salute e sull appropriatezza prescrittiva l assegnazione a MMG, PLS e MCA di responsabilità all interno dell azienda l incentivazione delle forme associative la formazione integrata (MMG, specialisti, IP, PLS, MCA)

12 Accordi AUSL sindacati di categoria MMG, PLS, MCA Gli accordi aziendali regolamentano l avvio dei Dipartimenti e dei Nuclei di Cure Primarie come loro articolazione funzionale e territoriale e la partecipazione dei MMG, dei PLS e dei MCA alla loro realizzazione, dando attuazione a quanto previsto nell Atto Aziendale. Oltre ad aver recepito le innovazioni nazionali, hanno riconosciuto tutte le forme di associazionismo, compresa la medicina in rete cooperativa, quale strumento privilegiato per adottare metodologie di lavoro integrato e di valutazione circa la corrispondenza dell attività svolta con gli obiettivi del distretto. Hanno promosso l effettivo coinvolgimento dei MMG, dei PLS e dei MCA nel distretto per migliorare la qualità dell assistenza mediante strumenti di governo clinico e criteri di appropriatezza.

13 Valori di riferimento riconosciuti negli accordi Continuità della cura come centralità del paziente e del suo percorso di cura; Integrazione come èquipe multiprofessionale fra servizi diversi, fra sociale e sanitario, fra pubblico e privato; Responsabilità come capacità di ogni professionista di assumerla rispetto al suo contributo e, in integrazione, all intero percorso; Domiciliarità come recupero della storia del singolo e come riconoscimento delle diverse opportunità offerte dal territorio; Appropriatezza in ogni fase del processo di cura.

14 Obiettivi di MMG, PLS e MCA negli accordi Prevenzione e promozione della salute attraverso corretti stili di vita, attività vaccinali, adesione ai programmi di screening e diagnosi precoce Continuità delle cure e cure domiciliari, garantendo l assistenza ambulatoriale -domiciliare urgente H24 in rete PLS-MMG-MCA (con trasmissione delle informazioni cliniche ed utilizzo di una cartella domiciliare integrata per la gestione dei pazienti cronici) Assistenza specialistica ambulatoriale garantita attraverso richieste appropriate, applicazione dei LEA, partecipazione a tavoli per la definizione dei criteri di accesso differenziati per urgenza Assistenza ospedaliera: deve essere utilizzata in modo appropriato all interno della rete complessiva dei servizi sanitari

15 Assistenza farmaceutica: applicazione alla prescrizione farmaceutica dei principi di appropriatezza e di medicina basata sulle evidenze scientifiche e promozione dell utilizzo razionale dei farmaci Assistenza ai pazienti con disturbi del comportamento, in collaborazione con il Dipartimento di Salute mentale Governo clinico Formazione Ricerca: realizzazione dei percorsi di cura intesi come progetto globale per il paziente; audits clinici; predisposizione di reports di attività, partecipazione a ricerche e sperimentazioni; realizzazione di progetti di formazione; realizzazione di indagini sul gradimento dei servizi

16 Progetti nell ambito delle CURE PRIMARIE Ai membri dello STAFF e ai Direttori di Dipartimento è stato affidato il coordinamento di tavoli di lavoro multidisciplinari per la definizione, lo sviluppo e il monitoraggio di progetti di miglioramento e sviluppo delle cure primarie.

17 Progetti nell ambito delle CURE PRIMARIE Area: Prevenzione e promozione della salute Progetti di counselling sugli stili di vita nelle varie fasce di età (fumo, alcool, sovrappeso) Collaborazione allo screening mammografico Progetto Nati per leggere Promozione allattamento al seno

18 Progetti nell ambito delle CURE PRIMARIE Area: Cure domiciliari e continuità della cura Elaborazione e adozione di cartella territoriale integrata unica aziendale (diversificata per adulti e bambini) Elaborazione di progetto di coinvolgimento della CA nella gestione dei pazienti in ADI II, III livello Stesura di protocollo per le dimissioni protette Condivisione di un protocollo per la facilitazione e semplificazione dei percorsi di accesso alla rete dei servizi territoriali attraverso l implementazione dell unità di valutazione multidisciplinare della medicina generale Gestione di patologie croniche per mezzo di percorsi integrati (per adulti e bambini)

19 Percorsi di cura per pazienti con patologia cronica FINALITA : costruire riferimenti metodologici e culturali comuni (linee guida, protocolli, raccomandazioni DISEASE MANAGEMENT) per l approccio alla CRONICITA e verificare l efficacia dei nuovi paradigmi sperimentando percorsi dedicati a 3 differenti tipologie di cronicità: NEOPLASIE INSUFF. RESPIRATORIA SCOMPENSO CARDIACO ASMA cronico in età pediatrica CEFALEA cronica in età pediatrica Il progetto è in fase di sperimentazione per la cronicità oncologica, in avanzata fase di elaborazione per le altre situazioni croniche.

20 Percorsi di cura per pazienti con patologia cronica Nell ambito del percorso di cura per patologia oncologica, particolare impegno è profuso nell implementazione della rete delle CURE PALLIATIVE, che prevede il coinvolgimento in prima istanza dei MMG con l individuazione in ogni ambito territoriale di un MMG particolarmente formato, con la funzione di supporto eventuale ai colleghi nella gestione di situazioni critiche domiciliari. In azienda anche l Hospice è territoriale e l assistenza medica è garantita da circa 15 MMG, che hanno acquisito particolare competenza e sono anche impegnati nella diffusione sul territorio della cultura delle cure palliative.

21 Progetti nell ambito delle CURE PRIMARIE DPC/Specialisti ospedalieri e ambulatoriali Stesura e applicazione di protocollo per la gestione integrata di pazienti in terapia anticoagulante orale Stesura e applicazione di protocollo per la gestione del paziente diabetico di tipo II Definizione e concertazione tra prescrittori ed esecutori di percorsi diagnostici e sistemi di monitoraggio per la valutazione dell appropriatezza prescrittiva e l ottimizzazione nell uso delle risorse relativamente alla diagnostica per immagini e al laboratorio

22 Progetti nell ambito delle CURE PRIMARIE Area: Progetti di assistenza integrata fra MMG, PLS e servizi aziendali DCP/DSM Gestione integrata disturbi emotivi comuni Assistenza integrata pazienti gravi Progetto diagnosi precoce autismo Progetto Cefalea Giovanile accesso differenziato per patologia alle visite neuropsichiatriche (codici colore) DPC/Dipartimento Farmaceutico valutazione dell appropriatezza prescrittiva con particolare riferimento alle criticità; condivisione e diffusione delle evidenze scientifiche e analis delle possibili problematiche nell applicazione delle stesse

23 CEU aziendale I progetti di appropriatezza prescrittiva, diagnostica e farmaceutica, sono supportati da un gruppo di specialisti (ospedalieri e ambulatoriali) e MMG formati sulle metodologie di ricerca e valutazione delle evidenze scientifiche, della loro applicazione in strumenti operativi e della progettazione e conduzione di gruppi di lavoro per la gestione dei percorsi e l elaborazione di protocolli. Per la medicina generale una formazione sistematica, approfondita e territorialmente distribuita sull EBM, rappresenta una novità e un valore aggiunto.

24 Formazione integrata La diffusione dei progetti elencati è veicolata attraverso il piano formativo aziendale (PAF), concordato tra azienda e sindacati, obbligatorio, diffuso su tutto il territorio in maniera strutturata e organica.

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