Il sottoscritto nato a Prov./Stato il

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Violetta Ferrara
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1 ISTANZA PER L AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER PROCEDIMENTI CIVILI E AMMINISTRATIVI D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115 T.U. delle disposizioni legislative regolamentari in materia di spese di giustizia Spettabile CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AGRIGENTO VIA MAZZINI PAL. DI GIUSTIZIA AGRIGENTO Il sottoscritto nato a Prov./Stato _ il C.F. residente a Prov. cap via/piazza n. tel. ultima residenza estera (solo per non residenti sul territorio italiano, sprovvisti di cod. fiscale) via/piazza n. CHIEDE di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato per : a) INIZIARE LA CAUSA: - avente ad oggetto - contro (indicare le persone o enti contro cui si intende agire) - avanti al (indicare l Autorità Giudiziaria) di - per le seguenti ragioni : (Succinte enunciazioni in punto di fatto e di diritto utili a valutare la fondatezza della pretesa che si intende far valere, con la specifica indicazione delle prove la cui ammissione si intende chiedere al Giudice adito (art. 15 quinques n. 4 L. 217/1990 e succ. mod.): Mezzi di prova che si invocheranno:.

2 b) COSTITUIRSI NEL GIUDIZIO: - promosso da (indicare le generalità di tutte le parti) - pendente avanti (Autorità Giudiziaria) di - avente ad oggetto - per far valere le seguenti ragioni: Succinte enunciazioni in punto di fatto e di diritto utili a valutare la fondatezza della pretesa che si intende far valere, con la specifica indicazione delle prove la cui ammissione si intende chiedere al Giudice competente (art. 15 quinques n. 4 L. 217/1990 e succ. mod.): Mezzi di prova che si invocheranno:. - data della prossima udienza n. ruolo - Giudice DICHIARA che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46, I comma,lettera o) del D.P.R. n. 445/2000, il reddito annuo risultante dall ultima dichiarazione è pari a. che i familiari con lui/lei conviventi sono: 1 parentela reddito annuo. 2

3 parentela reddito annuo. 3 parentela reddito annuo. 4 parentela reddito annuo. 5 parentela reddito annuo. 6 parentela reddito annuo. che il reddito imponibile proprio, sommato a quello di tutti i componenti il proprio nucleo familiare conviventi come sopra dichiarato, per l anno d imposta precedente a quello in corso per il quale si è chiuso il termine di presentazione, è pari ad ; - ( In tale importo rimane incluso il reddito imponibile ai fini della imposta personale sul reddito (Mod. Unico, CUD, ecc.) ogni reddito per legge esente ai fini IRPEF alla fonte ( pensioni sociali, ecc.) o soggetto a ritenta alla fonte a titolo d imposta ( interessi su depositi/titoli bancari, postali, azionari, proventi finanziari, ecc.) ovvero ad imposta sostitutiva. ( Autocertificazione attestante la sussistenza delle condizioni di reddito determinato nel limite massimo dal D. M. G. del in G. U. del secondo le modalità indicate nell art. 15 ter. L. 217/1990 (art. 15 quinquies lett. B) L. 217/1990 e succ. mod.). - Nei procedimenti attinenti i diritti della personalità, come in quelli in cui il diritto dell istante è contrapposto a quello dei conviventi, si considera solo il reddito dell istante. - L elevazione di reddito di per ogni familiare convivente è applicabile solo nel campo penale. sussistendo quindi le condizioni di reddito previste per l ammissione. Che non ricorrono le condizioni di inammissibilità previste dall art. 76 comma 4-bis del D.P.R. 115/2002 come inserito dalla L. 125/08 Pacchetto Sicurezza per non aver subito condanne, anche a seguito di patteggiamento, per : associazione a delinquere di stampo mafioso, associazione a fine di spaccio

4 di stupefacenti, associazione a fine di contrabbando, spaccio di stupefacenti aggravato, reati commessi per agevolare l attività di associazioni mafiose. (Ove l istante abbia subito sentenza di condanna per uno dei reati avanti indicati, deve autocertificare la sussistenza del limite di reddito previsto dall art. 76 comma 1 D.P.R. 115/2002. Ciò alla luce della sentenza della Corte Costituzionale n 139 del 14/04/2010). Il sottoscritto, preso atto che il limite massimo di reddito per accedere al gratuito patrocinio è attualmente pari a ,16 si impegna a comunicare, fino a che il processo non sarà definito, al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Agrigento ogni eventuale variazione del reddito verificatasi nell anno precedente, che superi il limite sopra indicato; e ciò nei trenta giorni successivi alla scadenza di un anno dal momento in cui è stata presentata la domanda di ammissione al gratuito patrocinio o dall eventuale precedente comunicazione di variazione. Il sottoscritto prende atto di poter nominare a seguito dell eventuale ammissione al patrocinio a carico dello Stato un difensore iscritto nell elenco speciale degli avvocati per il patrocinio a spese dello Stato, di cui all art. 81 DPR 115/2002, istituito presso il Consiglio dell Ordine di: Il sottoscritto, in caso di ammissibilità, nomina difensore l Avv. iscritto nell elenco speciale degli avvocati per il patrocinio a spese dello Stato con delibera del luogo e data firma del richiedente ( firma leggibile) firma del difensore per autentica ( firma leggibile)

5 A CORREDO DELLA PRESENTE ISTANZA SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI: copia del documento di identità dell istante copia del codice fiscale dell istante (Allegare idonea documentazione al fine di provare la situazione reddituale) FOGLIO INFORMAZIONI Il sottoscritto istante dichiara di aver ricevuto, dall addetto all Ufficio innanzi al quale deposita la presente istanza, o dal proprio legale di fiducia come sopra nominato ed indicato nella diversa ipotesi, il foglio informazioni da cui prende atto degli impegni e dei doveri di comunicazione assunti con la presentazione della presente istanza e dall eventuale accoglimento della stessa. Dichiara di essere conseguentemente a conoscenza delle sanzioni cui va incontro in ipotesi di violazione degli obblighi di legge. firma dell istante AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI ex D. Lvo. 196/2003 Il sottoscritto istante, consapevole dei diritti e delle facoltà spettategli in virtù delle disposizioni di cui al D. L.vo 196/2003, altresì Presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili per come risultanti dalle superiori dichiarazioni ed allegazioni. Data e firma leggibile del dichiarante

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