I percorsi di cura del paziente con scompenso di cuore: l esperienza dell Azienda per i Servizi Sanitari Alto Friuli

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1 I percorsi di cura del paziente con scompenso di cuore: l esperienza dell Azienda per i Servizi Sanitari Alto Friuli Dr.ssa Antonella Pilotto MMG IP Lia Teresa Carnir Cardiologia Dr. Antonio Di Chiara direttore Cardiologia Dr.ssa Monica Bonin Cardiologia ASS 3 Alto Friuli

2 L epidemiologia a grandi linee 0,4-2% prevalenza in Europa, 6-10%>65a Nel 2007, nel FVG, il numero di ricoveri per DRG 127 (SC) è stato di 6306, la maggioranza dei quali nei reparti di Medicina

3 L epidemiologia sul territorio 10 (NYHA attività fisica da limitata ad impossibile) : 1000 assistiti MMG. 1-2 nuovi casi /anno MMG. Visite per Dispnea e Scompenso pz (12%) F-up Cardiomiopatie Scompenso pz (21%)

4 L evoluzione del progetto scompenso in ASS linee guida locali 2006 Documento di Consensus Nazionale intersocietario 2008 progetto gestione integrata ASS booklet scompenso ARS FVG Formazione MMG ASS 3

5 Consensus FVG. Agenzia regionale Sanità 2006/2007. Consensus tra le professioni: percorsi diagnostico terapeutici condivisi tra i medici di medicina generale ed ospedalieri del FVG. Patologie principali (FA, Ipertensione arteriosa, BPCO, Mal di schiena, Scompenso cardiaco ).

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7 Consensus Friuli Venezia-Giulia Traduzione pratica LG nella realtà regionale, condivisione tra tutti i professionisti coinvolti. Consensus non linee guida. Ci mettiamo d accordo su quello che possiamo fare. Ragionevole verso risorse esistenti. Accordo sul fattibile. Punto d equilibrio buono, non perfetto. Elasticità non uniformità assoluta.

8 Consensus Scompenso Cardiaco. ANMCO, FADOI, SIMG. Tavoli tecnici. Booklet. Saldatura FC MMG. Giugno Distretto tutti MMG+ Responsabile Distretto + Referente Internistico + Referente Cardiologo.

9 Alto Friuli. Passo in più rispetto al resto della Regione. Calare Consensus nella realtà locale trovando modalità applicative già studiate/predisposte. Alcuni distinguo esplicitati, motivati e contestualizzati.

10 Percorsi gestionali del paziente con scompenso cardiaco 1. prevenzione e screening della disfunzione ventricolare sinistra 2. paziente con SC acuto di nuova diagnosi o instabile 3. paziente con SC ambulatoriale oligosintomatico 4. paziente con comorbilità o anziano e paziente con SC terminale 5. paziente con SC severo candidabile al trapianto

11 Classe NYHA Lo scompenso cardiaco: storia naturale 1 2 Prevenzione MMG 3 Prevenzione + Cura episodi acuti Cardiologo MMG - Ospedale 4 Riacutizzazioni MMG + ADI anni

12 Le tappe della terapia dello scompenso cardiaco NYHA 2-3 NYHA 2-4 NYHA 3-4 Stadio A-B NYHA 2-3 NYHA 1-2 NYHA 4

13 1. Prevenzione e screening della disfunzione ventricolare sinistra asintomatica

14 2a. Scompenso acuto di nuova insorgenza o instabilizzazione Gestione ambulatoriale Sintomi di nuovo scompenso o di instabilizzazione MMG (priorità U/B) Visita Cardiologica Gestione tipo Day Service - esami di laboratorio - eventuale terapia - (ecocardiografia / Rx) - counselling infermieristico - primo ciclo di terapia MMG Infermieri distretto Scompenso oligosintomatico stabile Gestione integrata domiciliare Cardiologo / MMG infermiere cardiologia infermiere distretto Piano di gestione con il MMG (telefono) Strumenti di gestione Foglio parametri Posta elettronica Telefono Esami in rete Referti in rete

15 Raggruppamenti omogenei di attesa Visita cardiologica

16 V. ambulatoriale C. cardiologico C. cardiologico Ecocardiografia Ecocardiografia C. cardiologico C. cardiologico Ecocardiografia C. cardiologico Ecocardiografia C. cardiologico Ecocardiografia La gestione ambulatoriale di un caso di scompenso cardiaco Gestione infermieristica e titolazione farmaci 25 ott ott 2 nov 13 nov 22 dic 30 gen mag mag 09

17 2b. Scompenso acuto di nuova insorgenza o instabilizzazione Gestione ospedaliera PS Sintomi di nuovo scompenso o di instabilizzazione MMG (priorità U/B) MMG Infermieri distretto Scompenso oligosintomatico stabile Ricovero Dimissione Cardiologo Lettera di dimisione Gestione integrata domiciliare (piano gestionale) - Cardiologo / MMG - infermiere cardiologia - infermiere distretto Scompenso stabilizzato NYHA II-III Strumenti di gestione - Foglio parametri -Posta elettronica -Telefono -Esami in rete -Referti in rete

18 3. Paziente con Scompenso Cardiaco Oligosintomatico Stabile

19 Cosa vuol dire gestione integrata Cardiologo (Internista) MMG Infermiera Cardiologia Infermiera Distrettuale

20 Ruoli Medico di Famiglia Prevenzione primaria (identificazione dei pazienti a rischio) Trattamento dei fdr Identificazione precoce della disfunzione ventricolare asintomatica nei soggetti a rischio Diagnosi precoce di scompenso cardiaco e interazione efficace con lo specialista Monitoraggio evoluzione Terapia (tollerabilità, effetti collaterali) diagnosi precoce di instabilizzazzione Cardiologo Approfondimento dell inquadramento eziologico e prognostico Impostazione terapeutica Avviare e il seguire il paziente durante percorsi di diagnosi e cura presso le strutture dell Azienda o esterne Impostazione follow up. Infermiera Cardiologia / Territorio counseling (dimissione o Ia visita) paziente e familiari educazione alla misura di peso, polso, PA educazione alla gestione dei farmaci (diuretici) Follow-up telefonico periodico post-dimissione e nella fase oligosintomatica stabile Integrazione e collegamento tra le diverse figure professionali nel territorio (medici ospedalieri, MMG) Organizzazione degli appuntamenti per visite ed accertamenti strumentali

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22 UVD Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Ricoveri ospedalieri (Ade Tolmezzo Gemona UTIC UD Ospite struttura privata ARTA (Ass IP Territorio D2) Gestione infermieristica cardiolgia ospedaliera Gestione integrata (ospedale-territorio dr. Gabriele Tomat) 3 accessi IP/settimana

23 Analisi dei Problemi - Formazione In generale questo tipo di gestione non è comune in ambito specialistico e sanitario in genere. Va condiviso un dizionario di conoscenze e competenze. Cardiologo ambulatoriale Riacquisizone conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso Presa in carico del percorso diagnostico del paziente Integrazione con gli altri sanitari Medico di Medicina Generale Riacquisizione delle conoscenze e competenze cliniche nel paziente con scompenso cardiaco Familiarizzazione con la titolazione dei farmaci Internista Integrazione con specialista ospedaliero e medicina del territorio Infermiera ospedale / territorio Formazione specifica sui bisogni assistenziali del paziente con scompenso Acquisizione autonomia gestionale clinica

24 Analisi dei problemi - Operatività Strumenti di lavoro condivisi Diario / grafica con parametri clinici, bioumorali, terapia. Comunicazione Telefono fax aziendale Referti in rete aziendale (H e territorio) Referti radiologici Laboratorio Referti specialistici Lettere di dimissione (Da ottobre 2009 firma digitale)

25 Analisi dei problemi Indicatori L obiettivo di questo tipo di gestione è il miglioramento della qualità di vita e la riduzione dei ricoveri ospedalieri Indicatori di struttura Descrittori della poplazione Score di morbilità e comorbilità Indicatori di processo Numero di contatti Posologia dei farmaci (% a target) Indicatori di esito N ricoveri ripetuti

26 Il punto di vista della medicina generale Accompagnamento professionale personalizzato. Ruoli definiti. Direttive precise. Vocazionale. Corretta professionalità. Leggero. Flessibile. A domanda. Senza burocrazia. Senza stravolgimenti lavoro abituale. Soluzioni per criticità emerse. Messaggio potenziato.

27 Il punto di vita della medicina generale Singola professionalità. Case manager variabile, ben identificabile. Meccanismo di recupero. Non uniformità. Progetto non estemporaneo. Continuità nella discontinuità. Non finito. In crescita.

28 Il punto di vita della medicina generale Metodo di lavoro Cardiologia. Linguaggio chiaro e condiviso. Regole del gioco semplificate/esplicitate/rispettate. Presa in carico personalizzata. Assistenza non frammentata. Comunicazione diretta bidirezionale.