COTTIMO FIDUCIARIO N. 2012/93 Allegato 4 Modello per la formulazione dell offerta economica LOTTO 1

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Orazio Franceschi
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1 LOTTO 1 Marca da Bollo da 14,62 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta Via Bologna, n Torino Oggetto: cottimo fiduciario n. 2012/93 per l affidamento annuale del servizio di copertura assicurativa per l Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta. Il sottoscritto,, nato a, il Cognome e nome, per esteso e leggibile in qualità di Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, procuratore etc ) e quindi di legale rappresentante della ditta Denominazione completa della Ditta con sede legale in cap Via n. Tel.: Fax:_ C.F. P.Iva dichiara la disponibilità della predetta Società, per conto della quale agisce, ad assumere la copertura assicurativa della responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro, alle seguenti condizioni. LOTTO 1 Copertura assicurativa della responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro L offerta, ai sensi del Disciplinare di fornitura n. 2012/93, dovrà essere formulata per la globalità del rischio, a pena di esclusione. 1. Tasso lordo pro mille: ; 2. Premio lordo annuo complessivo: ; 1

Il sottoscritto,, nato a, il Cognome e nome, per esteso e leggibile in qualità di Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, procuratore etc ) e quindi di legale

2 3. Premio minimo (qualora previsto): ; Quota costi della sicurezza relativi alla procedura in oggetto (ai sensi dell art. 87, c. 4, D.Lgs. n. 163/2006 saranno sottoposte a verifica di congruità le offerte dove sia indicato un valore ritenuto non adeguato) Il sottoscritto dichiara di accettare tutte le condizioni del Capitolato speciale d appalto salvo le varianti e le precisazioni riportate nella Scheda di offerta tecnica e che l offerta economica presentata è comprensiva di imposte e oneri accessori. Il sottoscritto dichiara altresì che l offerta ha validità di 180 giorni dal termine di presentazione dell offerta con validità automaticamente prorogata qualora la Stazione Appaltante richieda la proroga della validità della cauzione provvisoria nel caso al termine dei primi 180 giorni la procedura non sia ancora conclusa. Il sottoscritto dichiara inoltre che la prestazione assicurativa di cui sopra viene fornita: solo dalla Società offerente nella forma della coassicurazione (art Cod. Civ.), così ripartita: 1 Società delegataria Quota % 2 Società coassicuratrice Quota % 3 Società coassicuratrice Quota % in raggruppamento temporaneo d impresa così costituito 1 Società capogruppo Quota % 2 Società mandante Quota % 3 Società mandante Quota % Luogo e data Timbro e firma (Società offerente / delegataria / capogruppo) In caso di R.T.I. o Coassicurazione (Società mandante/coassicuratrice 2) (Società mandante/coassicuratrice 3) 2

appalto salvo le varianti e le precisazioni riportate nella Scheda di offerta tecnica e che l offerta economica presentata è comprensiva di imposte e oneri accessori.

3 LOTTO 2 Marca da Bollo da 14,62 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta Via Bologna, n Torino Oggetto: cottimo fiduciario n. 2012/93 per l affidamento annuale del servizio di copertura assicurativa per l Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta. Il sottoscritto,, nato a, il Cognome e nome, per esteso e leggibile in qualità di Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, procuratore etc ) e quindi di legale rappresentante della ditta Denominazione completa della Ditta con sede legale in cap Via n. Tel.: Fax:_ C.F. P.Iva dichiara la disponibilità della predetta Società, per conto della quale agisce, ad assumere la copertura assicurativa delle spese legali dell Ente, alle seguenti condizioni. LOTTO 2 Copertura assicurativa delle spese legali dell Ente L offerta, ai sensi del Disciplinare di fornitura n. 2012/93, dovrà essere formulata per la globalità del rischio, a pena di esclusione. 1. Premio lordo annuo complessivo: ; 2. Premio minimo (qualora previsto): ; 3

4 Quota costi della sicurezza relativi alla procedura in oggetto (ai sensi dell art. 87, c. 4, D.Lgs. n. 163/2006 saranno sottoposte a verifica di congruità le offerte dove sia indicato un valore ritenuto non adeguato) Il sottoscritto dichiara di accettare tutte le condizioni del Capitolato speciale d appalto salvo le varianti e le precisazioni riportate nella Scheda di offerta tecnica e che l offerta economica presentata è comprensiva di imposte e oneri accessori. Il sottoscritto dichiara altresì che l offerta ha validità di 180 giorni dal termine di presentazione dell offerta con validità automaticamente prorogata qualora la Stazione Appaltante richieda la proroga della validità della cauzione provvisoria nel caso al termine dei primi 180 giorni la procedura non sia ancora conclusa. Il sottoscritto dichiara inoltre che la prestazione assicurativa di cui sopra viene fornita: solo dalla Società offerente nella forma della coassicurazione (art Cod. Civ.), così ripartita: 1 Società delegataria Quota % 2 Società coassicuratrice Quota % 3 Società coassicuratrice Quota % in raggruppamento temporaneo d impresa così costituito 1 Società capogruppo Quota % 2 Società mandante Quota % 3 Società mandante Quota % Luogo e data Timbro e firma (Società offerente / delegataria / capogruppo) In caso di R.T.I. o Coassicurazione (Società mandante/coassicuratrice 2) (Società mandante/coassicuratrice 3) 4

5 LOTTO 3 Marca da Bollo da 14,62 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta Via Bologna, n Torino Oggetto: cottimo fiduciario n. 2012/93 per l affidamento annuale del servizio di copertura assicurativa per l Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta. Il sottoscritto,, nato a, il Cognome e nome, per esteso e leggibile in qualità di Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante, procuratore etc ) e quindi di legale rappresentante della ditta Denominazione completa della Ditta con sede legale in cap Via n. Tel.: Fax:_ C.F. P.Iva dichiara la disponibilità della predetta Società, per conto della quale agisce, ad assumere la copertura assicurativa Kasko, alle seguenti condizioni. LOTTO 3 Copertura assicurativa Kasko L offerta, ai sensi del Disciplinare di fornitura n. 2012/93, dovrà essere formulata per la globalità del rischio, a pena di esclusione. 1. Premio di regolazione per Km sino a ; 2. Premio di regolazione per Km oltre a ; 3. Premio lordo annuo complessivo: ; 5

6 4. Premio minimo (qualora previsto): ; Quota costi della sicurezza relativi alla procedura in oggetto (ai sensi dell art. 87, c. 4, D.Lgs. n. 163/2006 saranno sottoposte a verifica di congruità le offerte dove sia indicato un valore ritenuto non adeguato) Il sottoscritto dichiara di accettare tutte le condizioni del Capitolato speciale d appalto salvo le varianti e le precisazioni riportate nella Scheda di offerta tecnica e che l offerta economica presentata è comprensiva di imposte e oneri accessori. Il sottoscritto dichiara altresì che l offerta ha validità di 180 giorni dal termine di presentazione dell offerta con validità automaticamente prorogata qualora la Stazione Appaltante richieda la proroga della validità della cauzione provvisoria nel caso al termine dei primi 180 giorni la procedura non sia ancora conclusa; Il sottoscritto dichiara inoltre che la prestazione assicurativa di cui sopra viene fornita: solo dalla Società offerente nella forma della coassicurazione (art Cod. Civ.), così ripartita: 1 Società delegataria Quota % 2 Società coassicuratrice Quota % 3 Società coassicuratrice Quota % in raggruppamento temporaneo d impresa così costituito 1 Società capogruppo Quota % 2 Società mandante Quota % 3 Società mandante Quota % Luogo e data Timbro e firma (Società offerente / delegataria / capogruppo) In caso di R.T.I. o Coassicurazione (Società mandante/coassicuratrice 2) (Società mandante/coassicuratrice 3) 6

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