Telarca prematuro Comparsa di sviluppo mammario nelle femmine prima degli 8 anni

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Fortunato Amato
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1 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 1 di 8 Telarca prematuro Comparsa di sviluppo mammario nelle femmine prima degli 8 anni assenti Altri segni puberali associati presenti normale Velocità di crescita aumentata Normale prepuberale Tutti questi caratteri insieme Età ossea Eco pelvica GnRH test * avanzata puberale anche un solo carattere presente FSH, LH prepubere LH a livelli puberi FSH e LH Telarca prematuro RMN encefalo Negativa Pubertà precoce centrale idiopatica Positiva Pubertà precoce centrale organica Pseudopubertà precoce (periferica) RMN ovarica S. McCune Albright Cisti/tumore ovario o HCG secernente. Stato delle revisioni: Rev Data Modifica Redazione Verifica Approvazione 00 12/12/2001 Prima emissione

2 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 2 di 8 AMENORREA Assenza di mestruazioni in pazienti che: - all età di 14 anni non hanno ancora presentato il menarca e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari - all età di 16 anni non hanno ancora presentato il menarca e presentano in apparenza un normale accrescimento e sviluppo dei caratteri sessuali secondari - dopo aver presentato il menarca riferiscono l assenza di mestruazioni per un periodo di tempo superiore alla durata di 3 cicli mestruali o a 6 mesi. Eziologia dell amenorrea: 1. alterazioni dell apparato riproduttivo: utero e vagina - infezioni uterine croniche (tbc, infezioni pelviche,..) - anomalie congenite dei derivati dei dotti di Műller (ipoplasia e atresia vaginale, imene imperforato, ipoplasia e atresia uterina) - sindrome dell insensibilità completa o parziale agli androgeni (femminilizzazione testicolare totale o parziale 2. alterazioni dell apparato riproduttivo: ovaio - sindrome di Turner - disgenesia gonadica: 46 XY - agenesia gonadica - sindrome dell ovaio resistente - deficit ovario primitivo - ipoovarismi secondari a radio e chemioterapia - sindrome anovulatoria 3. disordini ipofisari - prolattinomi e altre neoplasie ipofisarie - craniofaringiomi, meningiomi, gliomi, cordomi, neoplasie metastatiche - infezioni - traumi, ischemia, infarto ipofisario - disordini genetici (Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl ) - radio-chemioterapia - sindrome della sella vuota 4. disordini ipotalamici - neoplasie endocraniche - sindrome di Kallman - anoressia nervosa - stress prolungato - attività fisica intensa - amenorrea post-terapia estroprogestinica 5. gravidanza

3 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 3 di 8 Iter diagnostico: Amenorrea TSH, PRL, Eco pelvica βhcg gravidanza TSH PRL > 100 Eco pelvi normale Eco pelvi patologica Map test * Iportiroidismo Map test + Map test - Anovularietà Terapia EP RMN Mestruazioni + Mestruazioni - FSH, LH Patologia genitali interni basse normali aumentate Sella turcica anomala Rx sella turcica Patologia ovarica Amenorrea ipotalamica * Map test: somministrare 10 mg/die di medrossiprogesterone acetato per 5-10 giorni. Il test è positivo se provoca la comparsa delle mestruazioni, negativo se non provoca la comparsa di mestruazioni.

4 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 4 di 8 PUBARCA PRECOCE ISOLATO (o adrenarca) Espressione di un attivazione surrenalica anticipata, che coinvolge la zona reticolare e determina una iperincrezione di androgeni indipendente dal gonadarca Peluria pubica e/o ascellare e/o acne in femmina < 8 anni e in maschio < 9 anni 17 OH progesterone DHEAS Testosterone Sindrome adrenogenitale Tumore surrenalico Tumore ovario o testicolare normali Pubarca idiopatico precoce

5 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 5 di 8 PUBERTA PRECOCE VERA Nella femmina comparsa dei segni puberali (secondo Stadi di Tanner) prima degli 8 anni di età anagrafica, età ossea di almeno un anno avanti, diametro utero all eco di 3.5 cm, LH ed FSH al test di stimolo con GnRH nel range puberale. Nel maschio comparsa dei segni puberali prima dei 9 anni di età anagrafica, età ossea di almeno un anno avanti, LH e FSH al test di stimolo con GnRH nel range puberale. Cause: 1. GnRH dipendenti - Idiopatica - Neoplasie o lesioni del SNC (idrocefalo, trauma cranico, amartoma ipotalamico, esiti di encefaliti e ascessi, neurofibromatosi, craniofaringioma,glioma del chiasma, pinealomi, sella vuota) 2. Non GnRH dipendenti - Sindrome di McCune Albright - Neoplasie secernenti gonadotropine (epatoma, corionepitelioma, teratoma) - Ipotiroidismo congenito o acquisito non trattato - Sindrome adrenogenitale - Tumori surrenalici, ovarici o testicolari - Pubertà precoce maschile familiare gonadotropine indipendente - Iatrogena

6 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 6 di 8 Iter diagnostico Età scheletrica Testosterone nel maschio E2 nella femmina LH, FSH basali e dopo LH- RH * Attivazione ipotalamica Non attivazione ipotalmica RMN SNC Carico LH-RH piatto Pubertà precoce gonadotropino indipendente LH >> FSH < HGC positiva negativa Pubertà precoce secondaria Pubertà precoce idiopatica Carico LH-RH prepubere Tumore gonadotropino secernete Pubertà precoce transitoria? Terapia (vedi schema) * Test Lh-RH: bolo ev di 100 μg/m 2 di superficie corporea. Determinare LH e FSH ai tempi -15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 (confrontare i risultati in base a valori normali per stadio puberale) Terapia: si utilizza uno dei seguenti analoghi - BUSERELIN sc μg/kg/die in due dosi; intranasale μg/kg/die in 3-4 dosi - LEUPROLIDE sc μg/kg/die in due dosi; im depot μg/kg/die ogni gg - TRIPTORELIN im depot μg/kg/die ogni 28 gg La terapia va continuata fino al raggiungimento o quasi della saldatura delle epifisi o al conseguimento di una appropriata età cronologica di pubertà. In genere intorno ai 12 anni di età ossea. Follow-up: - in terapia: peso, altezza e segni clinici ogni 3 mesi carico di LH-RH dopo 6 mesi in caso di scarso controllo età ossea ogni anno eco pelvi ogni 6 mesi STOP terapia ai 12 anni di età ossea - dopo stop terapia: peso, altezza e segni clinici ogni 3 mesi eco pelvi ogni 6 mesi fino al raggiungimento di un quadro pubere registrazione statura definitiva, nella femmina menarca e notizie sul ciclo

7 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 7 di 8 PUBERTA RITARDATA Mancanza di comparsa dei caratteri sessuali secondari nella femmina dopo i 13 anni e nel maschio dopo i 14 anni Cause: IPOGONADISMO IPOGONADROTOPO - Deficit di gonadotropine: isolata S. di Kallmann Multipla S. dell eunuco fertile - Malattie croniche: morbo celiaco M. di Crohn Fibrosi cistica Insufficienza renale cronica Malattie cardiovascolari gravi Neoplasie Anemie Diabete tipo I Deficit isolato di HGH Ipotiroidismo S. di Cushing - Insufficiente apporto energetico: Anoressia nervosa Paura dell obesità Attività sportiva stressante (femmina) - Sindromi polimalformative: Prader-Willi Bardet-Biedl IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO - anorchia congenita - S. dei testicoli rudimentali - S. delle ovaie rudimentali - Disgenesia gonadica pura - Lesioni radioterapiche, chemioterapiche, traumatiche e secondarie ad interventi chirurgici - Malattie croniche - S. polimalformative - S. di Klinefelter - S. di Turner Terapia: Nel ritardo costituzionale in genere non si fa terapia, a volte nel maschio per problemi psicologici è possibile ciclo di 6 mesi con OXANDROLONE 0.05 mg/kg/die per os o TESTOSTERONE ENANTATO 50 mg/mese im L ipogonadismo ipergonadotropo si tratta con TESTOSTERONE ENANTATO nel maschio, con ESTROGENI all inizio e poi in associazione con PROGESTINICO nelle femmine. L ipogonadismo ipogonadotropo prevede l utilizzo di: - ormoni gonadici (esteri del testosterone o estrogeni + progestinici) - gonadotropine - GnRH

8 Cod.:LG PED dtp 13 Data: 12/12/2001 Rev.:00 Pagina 8 di 8 Iter diagnostico Assenza di segni puberali femmine 13 aa e maschio 14 aa, velocità di crescita < 25 C, assenza di malattia cronica manifesta Escludere caratteristiche sindromiche FSH Ipogonadismo ipergonadotropo Età ossea > 13.5 a. nel maschio > 11.5 a. nella femmina Età ossea: < 13.5 a. nel maschio < 11.5 a. nella femmina S. di Kallmann Esame olfatto FT4, TSH ipotiroidismo Possibile ipogonadismo ipogonadotropo HGH, IGF1 TTG Deficit HGH celiachia RMN encefalo Diagnosi differenziale diffficile (utile test LH-RH* Probabile ritardo costituzionale Eventuale terapia come da schema * Test LH-RH: picco basso deficit gonadotropinico picco normale ritardo costituzionale picco elevato deficit ovario/testosterone

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