Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*)

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1 COMUNE DI CENTO Servizi alla Persona Servizi Culturali Servizi Scolastici Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*) *da compilare in apposita modulistica da consegnare presso il Centro di Cottura Gemos, via dei Tigli n. 2 CONSEGNA ENTRO IL 10 SETTEMBRE 2014 ORARI DI APERTURA DELL UFFICIO da lunedì a venerdì dalle ore 8:30 alle ore 15:00 è possibile scaricare la modulistica on line sul sito serviziscolastici o Il/la sottoscritto/a in relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio di mensa scolastica del/della proprio/a figlio/a, avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dei benefici all art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue: 1) I PROPRI DATI ANAGRAFICI E FISCALI (validi per l invio di ogni comunicazione, compreso i bollettini di pagamento) Nat a (1-2) prov. ( ) il Codice Fiscale Recapito/i telefonico/i Cell.* Indirizzo di posta elettronica* e residente a prov. ( ) In domiciliato a (3) CAP in via nella sua qualità di : genitore esercitante la potestà genitoriale * dati necessari per l'invio di comunicazioni 2) I DATI ANAGRAFICI DELL ALUNNO/A (per il quale si chiede l iscrizione, residente o domiciliato con la/il sottoscritta/o) Cognome Nome Sesso M F Nat a (1-4) prov.( ) il Codice Fiscale 1) Qualora cittadino straniero di un Paese dell Unione Europea oppure di un Paese extra Unione Europea 2/4) Indicare nazione (se nato/a all estero) 3) Compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza

2 3) LA COMPOSIZIONE DELLA PROPRIA FAMIGLIA COGNOME NOME DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA (5) COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI ISCRITTI A SCUOLA DELL'INFANZIA Chiede di essere iscritto al servizio di mensa scolastica (6) Scuola dell infanzia - PASTO GIORNALIERO COMPRENSIVO DI COLAZIONE E/O MERENDA (tipo tariffa PASTO GIORNALIERO) Scuola dell infanzia - SOLO COLAZIONE E/O MERENDA (tipo tariffa MANCATA FRUIZIONE DEL PASTO GIORNALIERO) N.B.L eventuale variazione del tipo di servizio (pasto completo o solo colazione/merenda) deve essere comunicata al Centro Cottura per iscritto e decorrerà dal mese successivo alla data di protocollazione della stessa sino ad una nuova richiesta di variazione. Si precisa che non sono ammesse variazioni nel corso dello stesso mese e che se il genitore nel presente modulo non indicherà la tipologia del servizio desiderato, si intenderà barrata la casella PASTO GIORNALIERO, COMPRENSIVO DI COLAZIONE E/O MERENDA a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA: Sez.: COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI ISCRITTI SCUOLA PRIMARIA /SECONDARIA (TEMPO PIENO E MODULI) o richesta iscrizione al servizio di mensa scolastica (nei giorni di rientro della scuola) a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA Sez. COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI DOPO SCUOLA a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA Sez. L eventuale RINUNCIA al servizio di refezione scolastica deve essere comunicata al Centro Cottura per iscritto e decorrerà dal mese successivo alla data di protocollazione della stessa. 5) Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 6) Barrare il servizio interessato

3 4) (ai fini della riduzione della tariffa per utenti iscritti al servizio appartenenti al medesimo nucleo familiare successivi al secondo) SI E PRESENTATA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA PER I SEGUENTI ALUNNI COGNOME NOME DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA (7) DICHIARA INOLTRE: - di aver preso visione del regolamento comunale del Servizio di mensa scolastica; - di aver preso attenta visione delle tariffe di mensa scolastica e che il mancato pagamento delle tariffe dovute darà luogo al recupero del credito, anche in forma coattiva; - di essere a conoscenza che Gemos Soc. Coop. si riserva di accettare l iscrizione degli utenti non in regola con i pagamenti all inizio del nuovo anno scolastico; - di essere a conoscenza che il Concessionario Gemos Soc. Coop. si riserva la facoltà di affidare a terzi la gestione del recupero crediti, intraprendendo tutte le azione legalmente previste; - di essere informato che, qualora le comunicazioni inviate tramite il servizio postale dovessero ritornare al mittente per mancato recapito (anche dovuto al mancato riscontro con il nominativo riportato al domicilio indicato nel presente modulo di iscrizione) le stesse saranno recapitate tramite la consegna diretta agli utenti presso la classe frequentata; - di essere stato messo a conoscenza che il concessionario potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. La presentazione della presente istanza comporta l avvio del procedimento di controllo dei dati dichiarati ai sensi del DPR 445/2001. Per l avvio del procedimento di controllo non verranno effettuate specifiche comunicazioni essendo lo stesso parte del procedimento di iscrizione; - il cittadino può prendere visione della documentazione relativa all iscrizione presso Concessionario Gemos Soc. Coop. - Ufficio Mensa di Via Dei Tigli n. 2, o sul sito accedendo tramite credenziali personali. PER USUFRUIRE DI EVENTUALI AGEVOLAZIONI DI TARIFFA allega: SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei DD. LGS: 109/1998 e 130/2000 RIFERIMENTI REDDITI ANNO COPIA DICHIARAZIONE E ATTESTAZIONE ISEE (8) VALORE ISEE, DATA SOTTOSCRIZIONE CERTIFICAZIONE ISEE DATA SCADENZA CERTIFICAZIONE ISEE (9) Si informa che l agevolazione tariffaria derivante dall Isee verrà applicata dal mese successivo a quello di protocollazione da parte della Ditta GEMOS. Si ricorda inoltre, che in caso di non presentazione di una nuova autocertificazione ISEE nei 30 giorni antecedenti la data di scadenza, dal mese successivo verrà applicata la tariffa massima. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali che: - i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e per le attività ad esso correlate e conseguenti; - il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dalla legge e dai provvedimenti del Garante per la Protezione dei dati Personali; - il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; - il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; - il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità e realizzare l istruttoria necessaria; - i dati conferiti, compresi quelli sensibili, saranno comunicati per gli adempimenti procedimentali ad altri soggetti pubblici e private, oltre alla Ditta incaricaricata del recupero crediti. - il dichiarante può esercitare i diritti di cui al titolo II del Codice in materia di protezione dei dati personali (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, ecc.) avendo come riferimento Il Concessionario del servizio di ristorazione Gemos Soc. Coop.; - la cancellazione dei dati comporta l annullamento del procedimento di iscrizione e fruizione del servizio di mensa scolastica - il titolare del trattamento è il Concessionario Gemos. Soc. Coop. ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati medesimi. 7) Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 8) Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 9) in corso di validità e con i redditi aggiornati. 10) La firma non è soggetta ad autentica se apposta in presenza dell impiegato autorizzato a ricevere la documentazione. Se la domanda è trasmessa per posta o per fax il richiedente deve firmare la domanda ed allegare fotocopia nonautenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità Cento, Firma (10)

4 MODALITA' DI PAGAMENTO E possibile pagare i bollettini tramite: - MAV bollettini bancari con scadenza a 30 giorni fine mese consumazione; - SEPA/RID addebito continuativo sul c/c bancario. Chi fosse interessato può richiederlo alla propria banca seguendo le modalità riportate nell allegato stesso.i Sepa avranno come scadenza 45 giorni fine mese consumazione.

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