Progetto INTESA. Chiara Chiarini Ottavio Di Stefano U.O. Medicina Interna P.O. di Montichiari Spedali Civili A.O.

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1 Progetto INTESA Chiara Chiarini Ottavio Di Stefano U.O. Medicina Interna P.O. di Montichiari Spedali Civili A.O. 1

2 Intervento educativo su pazienti con scompenso di cuore, anziani, alla dimissione da una U.O. di Medicina Interna Progetto INTESA Analisi del contesto: 1. Miglioramento outcomes Nonostante i miglioramenti nella diagnosi e nella terapia dello scompenso di cuore (SC) la morbilità e la mortalità di questa sindrome rimane elevata. L intervento educazionale ha dimostrato un miglioramento degli outcomes, in particolare riduzione della mortalità e delle riammissioni precoci in ospedale (Circulation. 2005;111: ) 2. Rilevanza epidemiologica Si tratta di una sindrome molto frequente in Medicina Interna ( circa 8-10% delle dimissioni con tale DRG), gravata da un elevata presenza di comorbilità (70-80%) e con età media avanzata (75% > 70 aa). Si tratta quindi di una patologia di stretta competenza internistica.(studio Temistocle FADOI ANIMO). There are an estimated 23 million people with HF worldwide 2

3 Miglioramento outcomes Rilevanza epidemiologica Individuazione dei bisogni le 3 M Maggior Informazione Migliorare modalità di proposizione (documentazione) della terapia e dello stile di vita Mancata programmazione follow up 3

4 Valutazione priorità e risorse Priorità : paziente anziano Risorse: N 2 Dirigenti medici Coordinatrice Infermieristica (NB risorse di minima in relazione alla situazione U.O.) Definzione Obiettivo Educativo Principale: ridurre riammissioni precoci (indicatore >45 gg) e mortalità (?) Secondario : soddisfazione utente e parenti 4

5 Progettazione intervento educativo Progetto pilota ( disponibilità di risorse) Pazienti > 75 aa N 25 Colloqui predimissione medico ed infermiera Paziente-parenti Consegna schede di terapia e follow up specifiche Intervista telefonica a gg Analisi dei risultati 5

6 Intervento educativo Obiettivi del paziente (e dei parenti) Autogestione terapia Gestione follow up Identificazione contenuti Colloqui predimissione medico ed infermiera Paziente-parenti Modalità e tempi della somministrazione della terapia Sintomi di allarme riacutizzazione malattia Sintomi di allarme effetti collaterali terapia Elementi base stili di vita (in relazione alle capacità residue) Metodi pedagogici Materiale informativo ( già disponibile opuscolo ASL) Valutazione risultati Intervista telefonica a gg Disponibilità intervento telefonico 6

7 Colloqui predimissione medico ed infermiera Paziente-parenti Piano di cura personalizzato alla dimissione Si stabilisce l obiettivo di peso corporeo Si dà e si spiega il regime farmacologico orale (la terapia solo in qualche caso è quella definitiva!) *Consulto con dietista per introito di sale nella dieta e dieta ipocalorica/altro se necessaria *Consulto con fisioterapista per il programma di esercizio fisico (*in relazione alle risorse) counseling per smettere di fumare Identificazione di personali ostacoli al successo della cura, affiancamento di un familiare caregiver Appuntamenti di visita cardiologica per il programma di implementazione dei farmaci/visita medica di controllo Follow-up ematochimico personalizzato Follow-up dei devices 7

8 Rossi Mario Cognome nome età data dimissione da U.O.XXXX Note Farmaco ore ore ore Principio attivo (nomi commerciali) Carvedilolo 25 mg compresse ½ compressa ½ compressa (Dilatrend, Carvipress, Carvedilolo generico). Amoxicillina 1 g compresse 1 compressa 1 compressa 1 compressa (Velamox, amoxiccilina generico) Per altri 5 giorni da domani Furosemide 25 mg compresse (lasix,furosemide genrico) 1 compressa 1 compressa se peso > 1kg Attenzione Note per la figlia Controlli Tosse secca persistente e manca fiato, gonfiore gambe, riduzione quantità urine Avvisare MDG Controllo peso ogni due giorni. Se aumento > di 1kg Furosemide anche 1 c ore 12. Avvisare MDG Vista cardiologica ore 8,30 Poliambulatori (già consegnata impegnativa) In caso di necessità Tel.xxxxxxx signora Chiara ore 8-16 dal lunedì al venerdì Tel. Xxxxxxx box reparto negli altri orari 8

9 Comuni errori evitabili che favoriscono le recidive di scompenso: Insufficiente trattamento dell ipertensione Inadeguata educazione del pz e caregiver Non prescrizione di ACE-I e B-Bloccanti Inadeguate dosi di diuretico Eccesso / scarsa attività fisica Uso di farmaci con effetti avversi (FANS, Caantagonisti, antiaritmici 1C) Malattie intercorrenti evitabili (infezioni virali) 9

10 Rossi Mario Cognome nome età data dimissione da U.O.XXXX Note Intervista telefonica g 30 g 60 g 90 g 180 Ricoveri nel periodo intercorrente Si Dove No Motivo Come sta? Bene Disturbi mancafiato gonfiore dolore precordiale cardiopalmo altro La terapia va bene Si No Perché Farmaci non tollerati quale? Attività fisica Si No Perché NOTE 10

11 Qualcuno volò sul nido del cuculo Bisogna rendere ogni cosa il più semplice possibile, ma non più semplice di ciò che sia possibile! 11 Albert Einstein