AL Dirigente Scolastico dell' I.I.S " E. SANTONI " di P I S A - L.go C. Marchesi

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Franco Cipriani
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1 Parte riservata al Collegio COLLEGIO GEOMETRI DI PISA Domanda di ammissione agli esami di abilitazione Spedita a mezzo A.R. il / Consegnata a mano il Spedita a mezzo PEC il Ricevuta il Protocollo N. La Segreteria Marca da bollo. 16,00 AL Dirigente Scolastico dell' I.I.S " E. SANTONI " di P I S A - L.go C. Marchesi Il sottoscritto nato a il residente in via n. Tel. C H I E D E di essere ammesso a sostenere presso codesto Istituto gli esami di Stato per l'abilitazione all'esercizio della professione di geometra nella sessione del corrente anno 2017 indetta con Ordinanza Ministeriale del A tal fine il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/00) e del fatto che la non veridicità del contenuto della dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 D.P.R. n. 445/00) e (artt. 46 e 47 citato D.P.R.): D I C H I A R A di essere in possesso del diploma di geometra conseguito nell'anno scolastico / presso l'istituto Tecnico Sede con la seguente votazione estremi del documento : numero ed anno di stampa (se esistenti) dello stesso, apposti in calce a destra; della data di consegna e del numero del registro dei diplomi, apposti sul retro oppure Certificato di diploma conseguito nell'anno scolastico / presso l'istituto Tecnico Sede con la seguente votazione

2 estremi del documento : Data rilascio Prot. N di essere iscritto nel Registro Praticanti del Collegio dei Geometri di A) di aver completato il Tirocinio ai sensi della Legge n 27/2012 art. 9, comma 6 Presso lo studio dal al oppure requisito in corso di maturazione (solo per coloro che non hanno ancora terminato il tirocinio) B) di aver completato entro la data del 15/08/2012 il periodo di pratica biennale presso uno studio professionale di geometra, architetto, ingegnere civile, iscritti all Albo/Ordine da almeno un quinquennio C) di aver svolto attività tecnica subordinata presso entro la data del 15/08/2012 D) di aver svolto la pratica professionale mediante frequenza a corso di istruzione e formazione tecnica superiore (IFTS) o (ITS), comprensivo di mesi 6 di Tirocinio presso E) di essere in possesso di diploma Universitario triennale in (Edilizia Ingegneria delle infrastrutture Sistemi informativi territoriali) rilasciato da F) di essere in possesso di laurea triennale, comprensiva di tirocinio, conseguita presso l Università di nelle Classi : 4 Scienze dell architettura e dell ingegneria civile 7 Urbanistica e scienze della pianificazione territoriale ed ambientale 8 Ingegneria civile e ambientale L-17 Scienze dell Architettura L-23 Scienze e Tecniche dell Edilizia L-21 Scienze della Pianificazione Territoriale Urbanistica Paesaggistica e Ambientale L-7 Ingegneria civile e Ambientale e pertanto di essere in possesso, alla data che precede l inizio delle prove d esame, dei requisiti richiesti dall art. 2 comma 1 2 e 3 dell O.M , prescritti dal comma 2 art. 2 Legge N. 75. di eleggere il proprio domicilio in Via/Piazza n. presso il quale chiede che gli vengano inviate eventuali comunicazioni relative agli esami di non aver presentato per la sessione 2017 altra domanda di ammissione agli esami in sede diversa. Data Firma

3 DOMANDE DI AMMISSIONE DOCUMENTAZIONE ART. 6 COMMA 1 Secondo quanto previsto dall'ordinanza Ministeriale 28 APRILE 2017 il sottoscritto allega alla domanda di ammissione agli esami, pena l esclusione dalla sessione d esame i seguenti documenti : ELENCO DOCUMENTI GEOMETRA Cognome e Nome Secondo quanto previsto dall Ordinanza Ministeriale del 28/04/2017 il sottoscritto allega alla presente domanda: 1) curriculum in carta semplice, sottoscritto dal candidato, relativo all'attività professionale svolta ed agli eventuali ulteriori studi compiuti. 2) Eventuali pubblicazioni di carattere professionale. 3) Ricevute del versamento di Euro 49,58= (Art. 2 capoverso 3 del D.P.C.M. 21 dicembre 1990). Il versamento, in favore dell Ufficio Locale dell Agenzia dell Entrate, deve essere effettuato presso una Banca o un Ufficio Postale utilizzando il Mod. F 23 (codice tributo 729 T; codice ufficio: quello dell Agenzia dell Entrate Locale in relazione alla residenza anagrafica del candidato). 4) Ricevuta del versamento di Euro 1,55= sul c/c postale n intestato all I.I.S E. Santoni di Pisa Servizio Tesoreria L.go C. Marchesi - dovuto all Istituto Tecnico Statale sede di Esame a norma della Legge 8 dicembre 1956 n ) Fotocopia non autenticata di un documento d identità (art. 38 comma 3, D.P.R. n. 445/2000) 6) Elenco in carta semplice, sottoscritto dal candidato dei documenti, numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della domanda. In fede Data FIRMA

4 PAGINA DA NON ALLEGARE ALLA DOMANDA ATTENZIONE COMPILARE LA DOMANDA IN STAMPATELLO LEGGIBILE UTILIZZANDO ESCLUSIVAMENTE L APPOSITO MODULO!!!! ATTENERSI CON MASSIMO SCRUPOLO AL DISPOSTO DELL ORDINANZA MINISTERIALE PENA L ESCLUSIONE DALL ESAME STESSO AVVERTENZE DIPLOMI ART. 5 COMMA 1 Certificato di diploma Nel caso in cui il diploma non sia stato ancora rilasciato ovvero non sia, comunque in possesso dell interessato, precisare tali circostanze ed indicare l Istituto che ha rilasciato il relativo certificato, se posseduto con gli estremi dello stesso (data e numero del protocollo) Di non essere in possesso dell originale del diploma di geometra per il seguente motivo Diplomato presso l Istituto.. Sede.. Anno scolastico.. /... Con la seguente votazione Data rilascio. Prot. N... PRATICANTATO * N.B. LE DATE RICHIESTE (DEL PERIODO O PERIODI DI PRATICANTATO) DEVONO ESSERE PERFETTAMENTE CONFORMI A QUANTO GIA' DICHIARATO AL COLLEGIO.. SI AVVERTE CHE LA DIFFORMITA' DI TALI DATE PUO' COMPROMETTERE L'AMMISSIONE AGLI ESAMI DI STATO.

5 LE DOMANDE DEVONO ESSERE INVIATE AL COLLEGIO DEI GEOMETRI CON RACCOMANDATA CON RICEVUTA DI RITORNO TRAMITE PEC O CONSEGNATE DIRETTAMENTE ALLA SEGRETERIA ENTRO IL 29/05/2017 *O*O*O*O*O*O*O* DICHIARAZIONI DI AVVENUTO PRATICANTATO I praticanti che termineranno il praticantato dopo il 29 MAGGIO 2017 e comunque entro il 30 SETTEMBRE 2017 devono completare i documenti per l ammissione agli esami di Stato Sessione 2017 con la dichiarazione di avvenuto praticantato che dovrà essere presentata, entro il (a cura del praticante), e compilata dal professionista (o Ditta, o Ente Pubblico), che dovrà documentare il regolare assolvimento della pratica professionale al termine del previsto periodo di praticantato, requisito fondamentale per l ammissione agli esami di Stato per l abilitazione professionale di geometra.

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