AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI SIENA

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1 AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI SIENA sottoscritt (cognome) (nome) nat a ( ) il / / codice fiscale cittadinanza residente in ( ) CAP in via/piazza n. tel. cell. fax CHIEDE ALLA MAGNIFICENZA VOSTRA DI ESSERE AMMESS A PARTECIPARE PER L ANNO 2017 ALL ESAME DI STATO PER L'ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI DOTTORE COMMERCIALISTA (Sez. A Albo professionale) prima sessione seconda sessione chiede inoltre l esenzione dallo svolgimento della prima prova scritta (art. 46, 3 comma d.lgs. 139/2005) ALL ESAME DI STATO PER L'ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI ESPERTO CONTABILE (Sez. B Albo professionale) prima sessione seconda sessione chiede inoltre l esenzione dallo svolgimento della prima prova scritta (art. 47, 3 comma d.lgs. 139/2005) ALLE PROVE INTEGRATIVE PER L ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA REVISIONE LEGALE prima sessione seconda sessione A TAL FINE: 1) Dichiara di eleggere il seguente recapito per eventuali comunicazioni (compilare sole se diverso dalla residenza ) Sig. 1

2 in via/piazza n. località CAP Città ( ) tel. cell. fax 2) Allega alla domanda di ammissione i seguenti documenti obbligatori: fotocopia di un documento di identità in corso di validità; fotocopia del codice fiscale; copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non comunitari); per i candidati all esame di abilitazione Dottore commercialista/esperto contabile: ricevuta del pagamento della tassa di ammissione agli esami di Stato di 49,58 prevista dall art. 2, comma 3 DPCM del effettuato su bollettino c/c postale n. 1016, intestato Agenzia delle entrate Centro operativo di Pescara tasse scolastiche, causale obbligatoria Tassa di ammissione Esame di Stato + professione + sessione + anno (non richiesta nel caso sia già stata presentata domanda per la partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e il candidato sia risultato assente); per i candidati all esame di abilitazione Dottore commercialista/esperto contabile: ricevuta del pagamento del contributo per l ammissione agli esami di Stato di 310,00, previsto nel Bando di indizione delle sessioni dell esame di abilitazione, effettuato sul c/c bancario dell Università degli Studi di Siena - CODICE IBAN - IT 16 U causale obbligatoria Esame di Stato abilitazione + professione + sessione, anno + nome del candidato (non richiesta nel caso di domanda già presentata per la partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e il candidato sia risultato assente); per i candidati all esercizio della revisione legale: ricevuta del pagamento del contributo per l ammissione alle prove integrative per l abilitazione all esercizio della Revisione legale di 100,00, previsto dall art. 3, comma 6, DM 63/2016, effettuato sul c/c bancario dell Università degli Studi di Siena - CODICE IBAN - IT 16 U causale obbligatoria Prove integrative per l abilitazione all esercizio della Revisione legale + sessione, anno + nome del candidato (non richiesta nel caso di domanda già presentata per la partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e il candidato sia risultato assente); / / firma leggibile (luogo) (data) 2

3 sottoscritt dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 d.p.r. 445/2000 e di essere stat preventivamente ammonit sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. sottoscritt dichiara inoltre, di essere in possesso di tutta la documentazione occorrente per l ammissione alle prove di selezione (ivi compreso il bando di concorso) e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in essa riportate. / / firma leggibile (luogo) (data) Informativa Ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa l interessato che il conferimento dei dati richiesti con la presente documentazione è obbligatorio ai fini del procedimento per il quale sono raccolti. Tali dati, previsti dalle disposizioni vigenti, verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e comunque nell ambito delle attività istituzionali dell Università degli Studi di Siena, ivi compreso l eventuale scambio di informazioni atte a favorire l inserimento nel mondo lavorativo. In relazione ai dati conferiti lo studente gode dei diritto previsti dal decreto sopra citato. Titolare dei dati è l Università degli studi di Siena Via Banchi di Sotto, 55 Siena. 3

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 d.p.r. 445/2000) sottoscritt (cognome) (nome) nat a ( ) il / / codice fiscale cittadinanza residente in ( ) CAP in via/piazza n. tel. cell. fax DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 d.p.r. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, quanto segue: DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE DIPLOMA DI MATURITÀ (barrare la casella che interessa e inserire i dati richiesti): QUINQUENNALE anno scolastico diploma / tipo titolo (es.: maturità classica, scientifica etc.) denominazione istituto Comune ( ) votazione / QUADRIENNALE anno scolastico diploma / tipo titolo (es.: maturità magistrale) denominazione istituto Comune ( ) votazione / ANNO INTEGRATIVO conseguito nell anno scolastico / denominazione istituto Comune ( ) COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE DOTTORE COMMERCIALISTA DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO per l accesso all abilitazione per la professione di Dottore commercialista laurea specialistica classe 64/S (Scienze dell economia); laurea specialistica classe 84/S (Scienze economico-aziendali); 4

5 laurea magistrale LM-56 (Scienze dell economia); laurea magistrale classe LM-77 (Scienze economico-aziendali); laurea rilasciata dalle Facoltà di economia secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento); laurea in Scienze politiche o Giurisprudenza secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento) titolo valido solo per coloro che hanno iniziato il tirocinio post lauream entro il 31/12/2007; specificare la denominazione del titolo sopra barrato conseguita in data / / presso l Università con sede in votazione COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE ESPERTO CONTABILE DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO per l accesso all abilitazione per la professione di Esperto contabile (barrare la casella che interessa e inserire i dati richiesti): laurea classe 17 (Scienze dell economia e della gestione aziendale); laurea classe L18 (Scienze dell economia e della gestione aziendale); laurea classe 28 (Scienze economiche); laurea classe L33 (Scienze economiche); DU conseguito a seguito di un corso di studi specialistici della durata di tre anni, secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento) titolo valido solo per coloro che hanno iniziato il tirocinio post lauream entro il 31/12/2007; laurea specialistica classe 64/S (Scienze dell economia); laurea specialistica classe 84/S (Scienze economico-aziendali); laurea magistrale LM-56 (Scienze dell economia); laurea magistrale classe LM-77 (Scienze economico-aziendali); laurea rilasciata dalle Facoltà di economia secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento); laurea in Scienze politiche o Giurisprudenza secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento) titolo valido solo per coloro che hanno iniziato il tirocinio post lauream entro il 31/12/2007; specificare la denominazione del titolo sopra barrato conseguita in data / / presso l Università con sede in votazione COMPILARE SE CANDIDATO ALLE PROVE INTEGRATIVE PER REVISORE LEGALE DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI LAUREA: laurea classe 17 (Scienze dell economia e della gestione aziendale); laurea classe L18 (Scienze dell economia e della gestione aziendale); laurea classe 28 (Scienze economiche); laurea classe L33 (Scienze economiche); DU conseguito a seguito di un corso di studi specialistici della durata di tre anni, secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento) titolo valido solo per coloro che hanno iniziato il tirocinio post lauream entro il 31/12/2007; laurea specialistica classe 64/S (Scienze dell economia); laurea specialistica classe 84/S (Scienze economico-aziendali); 5

6 laurea magistrale LM-56 (Scienze dell economia); laurea magistrale classe LM-77 (Scienze economico-aziendali); laurea rilasciata dalle Facoltà di economia secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento); laurea in Scienze politiche o Giurisprudenza secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 509/1999 (vecchio ordinamento) titolo valido solo per coloro che hanno iniziato il tirocinio post lauream entro il 31/12/2007; specificare la denominazione del titolo sopra barrato conseguita in data / / presso l Università con sede in votazione COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE DOTTORE COMMERCIALISTA O ESPERTO CONTABILE DI AVER COMPLETATO IL TIROCINIO PRESCRITTO DAL d.lgs. 139/2005 previsto per sostenere l esame di Stato per l abilitazione all esercizio della professione di DOTTORE COMMERCIALISTA ESPERTO CONTABILE e di averlo svolto dal / / al / / come risulta dalla documentazione depositata presso l Ordine dei dottori commercialisti e degli esperti contabili di con sede in via/piazza Comune Prov. CAP COMPILARE SE CANDIDATO ALLE PROVE INTEGRATIVE PER L ABILITAZIONE ALLA REVISIONE LEGALE DI AVER COMPLETATO IL TIROCINIO PRESCRITTO DAL DM 146/2012 previsto per l esercizio dell attività di Revisore legale COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE DOTTORE COMMERCIALISTA E GiÀ ISCRITTO ALLA SEZIONE B DELL ALBO PROFESSIONALE (esenzione svolgimento 1 prova, comma 3, art. 46 d.lgs. 139/2005 ) DI ESSERE ISCRITTO ALLA SEZIONE B DELL ALBO PROFESSIONALE dell Ordine dei Dottori commercialisti e degli Esperti contabili come risulta dalla documentazione depositata presso l Ordine dei Dottori commercialisti e degli Esperti contabili della provincia di con sede in Via/Piazza Comune Prov. CAP COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE DOTTORE COMMERCIALISTA O ESPERTO CONTABILE CON TITOLO DI LAUREA IN CONVENZIONE (esenzione svolgimento 1 prova - artt. 43 e 46 d.lgs. 139/2005) DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI PREVISTI DALLA CONVENZIONE stipulata tra l Università e l Ordine dei Dottori commercialisti e degli Esperti contabili di e a tal fine dichiara di aver sostenuto i seguenti esami previsti per 6

7 l esenzione dallo svolgimento della prima prova scritta con l acquisizione dei seguenti crediti formativi nell ambito dei corsi di studio frequentati: LAUREA TRIENNALE CLASSE Denominazione del titolo Laurea conseguita in data / / presso l Università degli studi di Denominazione esame data crediti ssd LAUREA SPECIALISTICA/MAGISTRALE CLASSE Denominazione del titolo Laurea conseguita in data / / presso l Università degli studi di Denominazione esame data crediti ssd 7

8 COMPILARE SE CANDIDATO ALLE PROVE INTEGRATIVE PER L ABILITAZIONE ALLA REVISIONE LEGALE DI AVER DIRITTO ALL ESONERO DALLE SINGOLE PROVE AI SENSI DELL ART. 11, COMMA 1, DEL DM 63/2016 e a tal fine dichiara: di aver conseguito l abilitazione all esercizio della professione di Dottore Commercialista Esperto contabile presso l Università degli studi di con sede in, nella 1 2 sessione dell anno, con votazione ; di aver contestualmente presentato domanda di partecipazione alla 1 2 sessione degli esami di abilitazione all esercizio della professione di Dottore commercialista Esperto contabile presso l Università degli studi di Siena e alla 1 2 sessione delle prove integrative per l abilitazione all esercizio della Revisione legale.. sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 d.p.r. 445/2000 e di essere stat preventivamente ammonito sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. / / firma leggibile (luogo) (data) NOTA IMPORTANTE Firmare in presenza del funzionario ricevente oppure inviare la dichiarazione già firmata allegando la fotocopia fronte retro del documento di identità 8

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ( art. 47 dpr 445/2000) sottoscritt (cognome) (nome) nat a ( ) il / / codice fiscale cittadinanza residente in ( ) CAP in via/piazza n. tel. cell. fax Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss. c.p.) e delle leggi speciali in materia DICHIARA di scegliere Siena per sostenere l esame di Stato di abilitazione all esercizio della professione di Dottore commercialista Esperto contabile; di essere a conoscenza che nella stessa sessione non può sostenere l esame per l abilitazione all esercizio di più professioni; di scegliere Siena per sostenere le prove integrative per l abilitazione all esercizio della Revisione legale. COMPILARE SE CANDIDATO ALL ESAME PER L ABILITAZIONE DOTTORE COMMERCIALISTA O ESPERTO CONTABILE E IL TIROCINIO NON E ANCORA COMPLETATO che completerà, entro il termine indicato nel Decreto Rettorale di indizione delle sessioni anno 2017 degli esami di Stato di abilitazione all esercizio della professione di Dottore commercialista e di Esperto contabile, il tirocinio prescritto per sostenere gli esami di Stato per l abilitazione alla professione di Dottore Commercialista Esperto contabile come risulta dalla documentazione depositata presso l Ordine dei dottori commercialisti e degli esperti contabili di con sede in via/piazza Comune Prov. che presenterà relativa dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al completamento del tirocinio entro l inizio della prima prova di esame; 9

10 COMPILARE SE CANDIDATO ALLE PROVE INTEGRATIVE PER L ABILITAZIONE ALLA REVISIONE LEGALE E IL TIROCINIO NON E ANCORA COMPLETATO che completerà, entro il termine indicato nel Decreto Rettorale di indizione delle sessioni anno 2017 degli esami di Stato di abilitazione all esercizio della professione di Dottore commercialista e di Esperto contabile, il tirocinio prescritto per sostenere gli esami per l iscrizione nel registro dei Revisori legali che presenterà relativa dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al completamento del tirocinio entro l inizio della prima prova di esame; COMPILARE SOLO SE ASSENTE ALLA PRECEDENTE SESSIONE DI ABILITAZIONE di aver presentato domanda di partecipazione alla prima sessione dello stesso anno e di essere stato assente; COMPILARE SOLO SE PORTATORE DI DISABILITÀ di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con una disabilità pari o superiore al 66% riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell art. 3 della l. 104/1992; di rientrare nella categoria dei portatori di handicap con disabilità inferiore al 66% riconosciuta dalle competenti autorità ai sensi dell art. 3 della l. 104/1992; di avere una diagnosi certificata da parte delle competenti autorità di DSA, ai sensi della l. 170/2010 in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico; A tal fine allega alla presente domanda certificato di invalidità o copia di esso in carta libera regolarmente autenticata e richiede la seguente tipologia di ausilio per l espletamento della prova di ammissione: / / firma leggibile (luogo) (data) AVVERTENZE il modulo va utilizzato per tutti gli stati, fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell interessato e richiesti dalle norme (es.: dichiarazione di non aver presentato domanda presso altra sede universitaria). I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal TU sulla privacy approvato con d.lgs. n. 196/