SCHEMA A. Al Direttore dell accademia di belle Arti di Brera di Milano. ... Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza

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Francesco Fantini
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1 SCHEMA A DOMANDA PER LA CONCESSIONE di sovvenzione straordinaria A.A. 2010/11 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi del D.P.R. n. 445 del ) Al Direttore dell accademia di belle Arti di Brera di Milano...L... SOTTOSCRITT... Codice fiscale studente richiedente (obbligatorio) Cognome e Nome (lasciare una casella bianca tra il cognome ed il nome).... Luogo di Nascita Data di nascita Cittadinanza.../..... C.A.P. e città di domicilio o residenza Provincia Telefono Via e numero civico e- mail... DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' CHE PRESENTA IL/I SEGUENTE/I DISAGIO/I ECONOMICO/FAMILIARE/I: a) Decesso di uno dei principali percettori di reddito del nucleo familiare dichiarato b) Stato di disoccupazione, cassa integrazione, mobilità di uno dei genitori, del coniuge o dello stesso studente, cessata attività di lavoro autonomo dovuta a gravi motivi c) Situazioni di elevato disagio causate da malattie che hanno colpito lo studente o un componente il nucleo familiare d) Altre situazioni aventi particolare rilievo tali da pregiudicare la continuità degli studi che saranno oggetto di valutazione da parte di una apposita commissione SI PUÒ BARRARE PIÙ DI UNA CASELLA SE LA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ATTESTA PIÙ DISAGI riservato allo studente matricola (primo anno laurea triennale) di aver conseguito la maturità (diploma scuole superiori) nell anno scolastico.../.... con votazione di./. ; (classica, scientifica; ecc.) Tutti gli studenti di essere iscritto all anno accademico 2010/2011, al : Anno di corso... regolare fuori corso Dipartimento di... corso di livello 2 livello numero di matricola 1

2 Tutti gli studenti Con riferimento al corso attualmente frequentato di essere essere stato non essere non essere stato iscritto al fuori corso intermedio o ripetente. Di essersi immatricolato all'attuale corso di studi nell A.A. / 1^ immatricolazione assoluta A.A. / Totale anni di carriera universitaria dalla 1^ immatricolazione assoluta, compreso l'a.a. 2010/11 di avere non avere in precedenza rinunciato agli studi di essersi non essersi trasferito da altra sede universitaria di avere non avere in corso trasferimento da altro corso di laurea o da altro ateneo di avere non avere conseguito titoli di studio di livello pari all'attuale corso di studi frequentato di avere non avere beneficiato per lo stesso anno di corso, di borsa di studio, posti gratuiti in collegio, ecc. in caso affermativo precisare.... Tutti gli studenti fuori sede di essere domiciliato a titolo oneroso per motivi di studio a:. via.n tel..tel cellulare A tal fine allega alla pratica : (solo studenti italiani) dichiarazione rilasciata dalla Direzione della struttura pubblica o privata ospitante; copia del contratto e ricevuta della richiesta di registrazione, in caso di utilizzo di strutture residenziali private; provvederà a regolarizzare la propria posizione... Tutti gli studenti (barrare solo le caselle di proprio interesse) che il PROPRIO NUCLEO FAMILIARE così come indicato nella* dichiarazione sostitutiva unica prevista per la richiesta di prestazioni sociali agevolate è composto da n..persone che nel nucleo familiare sono presenti figli minori ed un solo genitore che nel nucleo familiare sono presenti figli minori i cui genitori hanno svolto attività lavorativa per almeno 6 mesi che nel nucleo familiare è presente un solo genitore se si, per il seguente motivo: separato/divorziato (produrre documentazione giuridica: sentenza) decesso di uno dei genitori (produrre documentazione giuridica: certificato) il nucleo familiare è composto da enti, parenti/tutori diversi dai genitori (produrre documentazione giuridica: sentenza) di essere potatore di handicap con invalidità uguale o superiore al 66% (produrre documentazione giuridica: certificato medico. Chi presenta l ISEE non deve produrre il certificato medico, in quanto la percentuale di invalidità viene attestata dai caaf) 2

3 che il nucleo familiare risiede in abitazione in locazione uso gratuito proprietà gravata da mutuo che ricorrono le condizioni previste dal bando per essere considerato studente indipendente dalla famiglia di origine Che come da ATTESTAZIONE ISEE standard *Nota per lo studente straniero non appartenente all unione pea la situazione economica e patrimoniale del nucleo famigliare deve essere certificata con apposita documentazione rilasciata dalle competenti autorità del Paese in cui i redditi sono stati prodotti e deve essere tradotta in lingua italiana dalle autorità diplomatiche italiane competenti per territorio. (Composizione del nucleo famigliare, redditi dichiarati da ogni componente, fabbricati di proprietà espressi in metri quadri posseduti da tutti i componenti il nucleo familiare, possesso di patrimonio immobiliare espresso in titoli, dividendi, partecipazioni azionarie, frazioni di patrimonio netto di eventuali aziende possedute, ecc). TAB. 1 L Indicatore della Situazione Reddituale (ISR) è il seguente L Indicatore della Situazione Patrimoniale (ISP) è il seguente L Indicatore della Situazione Economica (ISE) è il seguente Il valore della Scala di Equivalenza è il seguente L'indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) è il seguente Parametri che determinano l ISEE corretto: - che nel proprio nucleo familiare sono presenti fratelli o sorelle possessori di reddito e/o patrimonio In Italia o all estero..si no ; - che nel propprio nucleo familiare sono presenti membri con redditi percepiti all estero e/o patrimoni immobiliari localizzati all estero si no... ; in caso affermativo procedere ad indicare i relativi importi e consistenze desumibili dalla dichiarazione sostitutiva unica, foglio/i allegato/i quadri F4- F5- F6. In caso contrario si terrà conto di quanto risultante dalla dichiarazione ISEE standard. Situazione reddituale e patrimoniale di fratelli e sorelle TAB. 2 Totale redditi imponibili IRPEF Proventi agrari da dichiarazione IRAP Totale valori mobiliari Totale valori immobiliari Situazione reddituale e patrimoniale all estero (*) TAB. 3 Totale redditi complessivamente percepiti Totale dei valori mobiliari Totale valori immobiliari Allegare la documentazione originale Scelta delle modalità di pagamento (dare indicazioni precise per evitare perdite o ritardi nei pagamenti) 3

4 assegno bancario all indirizzo di residenza o domicilio dichiarato all inizio della domanda bonifico bancario : codice iban... banca...via...città... Dichiarazioni sullo stato di disagio evidenziato ai fini della valutazione della domanda: Il sottoscritto dichiara di essere stato informato dall Accademia di Belle arti di Brera di quanto previsto dal Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. A tale riguardo dichiara di essere a conoscenza che: i dati contenuti nella presente dichiarazione sostitutiva devono essere necessariamente forniti per accertare la situazione economica del nucleo famigliare del dichiarante, i requisiti di accesso ai benefici e la determinazione degli stessi secondo i criteri definiti nei singoli bandi di concorso; sono raccolti dall Accademia di Belle Arti di Brera ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare i benefici richiesti ed in ogni caso per le finalità di legge; che il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici in modo tale da garantire la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi; possono essere scambiati fra enti pubblici, compresi il Ministero delle Finanze e la Guardia di Finanza per i controlli previsti; 4

5 il dichiarante può rivolgersi in ogni momento all Accademia per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, può chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione al Decreto Legislativo 196 del 30 giugno l Accademia di Belle arti di Brera è il titolare del trattamento dei dati. Il sottoscritto, nel rendere la presente dichiarazione sostitutiva, ai sensi del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000, è a conoscenza di quanto previsto dalla legge: Art. 76 (Norme penali) Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". "L'esibizione di un atto contenete dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso". "Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 sono considerate come fatte a pubblico ufficiale". Art. 75 (Decadenza dai benefici) "Fermo restando quanto previsto dall'articolo 76, qualora dal controllo di cui all'articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera". Si allega copia del documento di identità o passaporto in corso di validità Data di consegna... Firma studente... 5

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