DYSPHAGIA Le alterazioni della deglutizione non sono mai state così attuali se parliamo in termini di: Mortalità Morbilità Costi alla sanità

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1 DYSPHAGIA 2015 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON DISFAGIA NEUROGENA Martina Cerri Le alterazioni della deglutizione non sono mai state così attuali se parliamo in termini di: Mortalità Morbilità Costi alla sanità 1

2 La disfagia: Fisiologica nel 20% della popolazione anziana; Aumenta sensibilmente in caso di patologia neurologica. In particolare: 50-90% Malattia di Parkinson % Sclerosi Multipla % Ictus Cerebrale 3 tenendo conto di età e condizioni cliniche del paziente, e dello stadio della patologia. 1 Kuhlemeier, Calcagno et al., Perry & Love,

3 Le linee guida internazionali raccomandano: SIGN SIFEL SPREAD VALUTAZIONE PRECOCE (entro le ore) del disturbo deglutitorio; Gestione da parte del TEAM MULTIDISCIPLINARE che coinvolga il PAZIENTE e i CAREGIVER. EDUCAZIONE SANITARIA 3

4 Fattori di rischio Alterato livello di coscienza Ridotto livello di attenzione e vigilanza Impulsività o agitazione Uso di farmaci neurolettici Iperestensione del collo Alterato grado di controllo posturale Tracheostomia Età avanzata Deficit di linguaggio Una presa in carico che tenga conto di queste problematiche può: ridurre i tempi di degenza ospedaliera; ridurre i costi necessari per la terapia; migliorare la qualità di vita del paziente. 4

5 Paziente vigile e collaborante BEDSIDE SWALLOWING TEST Il test consiste nel: far deglutire 10 ml di acqua in tre tempi; se il paziente riesce a deglutire senza difficoltà e senza tossire far deglutire 50 ml di acqua in un bicchiere. La valutazione della disfagia e del peso corporeo devono essere ripetuti nell arco della prima settimana, oltre che all ingresso. 5

6 Team assistenziale Scelta degli alimenti Scelta di un programma alimentare adeguato rispetto ad apporto calorico e idrico Peso Bilancio idrico Consulenza dietologica Riconoscimento dei segni clinici di aspirazione Compensi posturali Fattori di rischio Malnutrizione Disidratazione Complicanze polmonari Morte 6

7 In caso di disfagia completa la scelta sarà orientata verso: SNG PEG NPT La nutrizione parenterale è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o sia controindicata, o quale supplementazione alla nutrizione enterale, qualora quest ultima non consenta di ottenere un adeguata somministrazione di nutrienti. 4 4 Raccomandazione 11.17b, grado D, SPREAD

8 La prima scelta, quindi, è data dalla nutrizione enterale 5 in quanto: mantiene la funzionalità della mucosa intestinale quale barriera contro la traslocazione batterica; comporta minori complicanze infettive e metaboliche; ha costi inferiori. 5 Raccomandazione 11.17a, grado B, SPREAD La nutrizione enterale deve essere iniziata precocemente e non oltre i 5-7 giorni nei soggetti normonutriti, e non oltre le ore per coloro nei quali è già presente un quadro di malnutrizione. 5 5 Raccomandazione 11.17a, grado B, SPREAD

9 È indicato prevenire la condizione di malnutrizione che può conseguire alla disfagia mediante misure di nutrizione enterale per sondino nasogastrico o gastrostomia percutanea. 7 7 Raccomandazione 15.42b, grado D, SPREAD SNG La sonda nasogastrica è preferibile in quanto: riduce la mortalità; non peggiora la disfagia; non ostacola un iniziale alimentazione orale come terapia deglutitoria. CONSENSO! 9

10 Nei soggetti con disfagia persistente post ictus e se è ipotizzabile una durata superiore a due mesi, entro 30 giorni è indicato prendere in considerazione la PEG (gastrostomia percutanea endoscopica), da praticarsi non prima di 4 settimane dall evento. 8 8 Raccomandazione 11.18, grado B, SPREAD La gestione della NE presenta alcune problematiche di rilevanza clinica: è una tecnica invasiva (soggetti anziani!); comporta una modalità non fisiologica di alimentazione; rallenta il training riabilitativo; condiziona la qualità di vita e pone una serie di domande su base etica. 10

11 Inoltre, in base alla tecnica utilizzata, possiamo avere diverse complicanze: SNG: dislocazione, occlusione, decubiti, diarrea, vomito e aspirazione; PEG: reflusso gastroesofageo con conseguente rischio di esofagite e aspirazione, gastrite, emorragie gastriche, infezioni in sede di inserzione, buried bumber syndrome. Questione etica Molti studi sottolineano un dato allarmante, costituito dall elevata mortalità, superiore al 20% 9, a 30 giorni dal confezionamento in pazienti anziani. 9 Malmgren et al.,

12 L alimentazione ha un elevato valore simbolico e rappresenta più di ogni altra cosa la cura e l assistenza. Maurizio Azzurro Individualità Qualità di vita Grado di autonomia Aspetti psicologici Svezzamento dalla NE È indicato valutare attentamente la tempistica dallo svezzamento dalla nutrizione enterale nei soggetti con indici prognostici favorevoli Raccomandazione 15.42c, grado D, SPREAD

13 Lo svezzamento dalla NE può iniziare in qualunque momento del percorso riabilitativo; nel paziente con ictus si può ottenere un recupero fino all 86% nei primi 14 giorni in seguito all accidente cerebrovascolare Pizzuto, Conte, D Anna, Svezzamento dalla nutrizione enterale, Il giornale dello stroke, numero 1, settembre 2006 Parametri del candidato alla riabilitazione: stabilità medica e nutrizionale; bilancio delle attività cognitive; valutazione di indici favorevoli di recupero; severità della disfagia. 13

14 Lo svezzamento deve essere GRADUALE e PERSONALIZZATO in base alle difficoltà del paziente. Scompenso metabolico Squilibrio idroelettrolitico Scompenso glicemico Ab ingestis NE ALIMENTI DI STIMOLAZIONE ALIMENTAZIONE COMPLETA PER OS 14

15 Comportamenti facilitanti l alimentazione Controllo posturale: posizione seduta e capo leggermente flesso; controllo a intervalli regolari di residuo faringeo da parte del paziente eseguendo colpi di tosse; controllo della tosse riflessa coordinando respirazione e spinta diaframmatica; assunzione di acqua previa detersione di residui faringei; rispettare i tempi esecutivi e di attenzione del paziente; mantenere la posizione seduta per almeno 20 minuti dopo l assunzione del pasto; garantire l aspetto invitante degli alimenti. 15

16 GRAZIE PER L ATTENZIONE 16