COGNOME (1) NOME (2) Cittadinanza (3) nato/a (4) il (69) / / residente nel comune di Messina C a p via/piazza n. tel. fax C.

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1 Scheda 3 SPV Barrare la casella interna ATTIVITA DI SPETTACOLO VIAGGIANTE D.M. 18/5/2007 Marca da bollo DOMANDA DI REGISTRAZIONE E ASSEGNAZIONE CODICE IDENTIFICATIVO PER NUOVA ATTIVITA Al Dipartimento SUAP Sportello Unico Attività Produttive Comune Di Messina l sottoscritt : Riservato all ufficio COGNOME (1) NOME (2) Cittadinanza (3) nato/a (4) il (69) / / residente nel comune di Messina C a p via/piazza n. tel. fax C.F (8) in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale (5) legale rappresentante della Società' (6) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. (7) N. C.A.P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese N. REA CCIAA di P.I. (9) TITOLARE della Licenza n. per attività di Spettacolo Viaggiante, rilasciata Il da ai sensi dell art. 69 del T.U.L.P.S. GESTORE delle sotto elencate attrazioni: ALTRO (soggetto in possesso dell attività di spettacolo viaggiante es. concessionario, costruttore, ecc.) 1

2 consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 21 L. 241/90 e art. 76 del D.P.R. 445/2000) in caso di false dichiarazioni, di formazione o uso di atti falsi DICHIARA - che, ai sensi dell art. 3 del D.M.18/05/2007 (Norme di sicurezza per le attività di spettacolo viaggiante), le attrazioni sotto indicate, fatti salvi gli adempimenti previsti da specifiche regole tecniche di prevenzione incendi, sono progettate, costruite, collaudate e utilizzate secondo quanto previsto dalle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o da standard di buona tecnica di riconosciuta validità. CHIEDE ai sensi dell art. 4 del D.M.18/05/2007, la registrazione e l assegnazione del codice identificativo per le seguenti attrazioni di spettacolo viaggiante: area pubblica area privata struttura sita in Via / Piazza (10) n. (73) Capienza presunta La registrazione e l assegnazione del codice identificativo sono richiesti al Comune di Messina nel cui ambito territoriale: è avvenuta la costruzione dell attività di spettacolo viaggiante; è previsto il primo impiego dell attività di spettacolo viaggiante; è presente la sede sociale del gestore dell attività di spettacolo viaggiante. Il sottoscritto è a conoscenza che : a) per la registrazione il Comune acquisirà il parere della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo con le modalità di cui all art. 4 del D.M. 18/5/2007; a tal fine dichiara la disponibilità a porre a disposizione della Commissione l attività di spettacolo viaggiante allestita e funzionante per l esame di competenza della medesima Commissione, ai sensi del citato art. 4; b) ottenuto il codice identificativo dovrà, a proprie spese, realizzare una targa da applicare stabilmente in posizione visibile al pubblico, riportante l indicazione del Comune che ha rilasciato la registrazione, la denominazione dell attrazione, il numero di Codice e il richiamo del D.M. 18/5/2007, art. 4 così come indicato nella Circolare Ministero Interno prot. n 17082/114 del 1 /12/ 2009; c) in caso di cessione, vendita o dismissione dell attività di spettacolo viaggiante il gestore dovrà darne comunicazione a questo Comune per le annotazioni del caso; 2

3 d) nel solo caso di dismissione dell attività di spettacolo viaggiante a qualunque titolo il gestore dovrà darne comunicazione a questo Comune e consegnare la targa contenente il codice identificativo ovvero certificarne l'avvenuta distruzione. e) per l utilizzo di un attività esistente da parte di un nuovo gestore, oltre al cambio di titolarità della licenza lo stesso deve ottenere la voltura degli atti di registrazione e di assegnazione codice identificativo (comma 10 art.4 del D.M. 18/5/2007) ALLEGATI 1) idonea documentazione tecnica illustrativa e certificativa (da non confondere con il fascicolo della costruzione o fascicolo tecnico Official tecnical dossier UNI EN 13814:2005), atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici (antincendio solidità sicurezza - igiene) previsti dal D.M. 18/05/2007, sottoscritta da tecnico abilitato direttamente o tramite apposita certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato; 2) copia del manuale di uso e manutenzione dell'attività, redatto in lingua italiana dal costruttore con le istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione. Qualora non risulti possibile disporre del manuale in lingua italiana occorre che lo stesso sia accompagnato da una traduzione ufficiale in italiano effettuata o da traduttori che abbiano una preesistente abilitazione o da persone comunque competenti dell attività di spettacolo viaggiante quali il costruttore o il tecnico abilitato. In entrambi i casi la traduzione deve essere asseverata presso i competenti Uffici Giudiziari secondo la normativa vigente in materia. 3) copia del libretto dell'attività redatto in lingua italiana o, qualora non risulti possibile, accompagnato da una traduzione ufficiale in italiano effettuata o da traduttori che abbiano una preesistente abilitazione o da persone comunque competenti dell attività di spettacolo viaggiante quali il costruttore o il tecnico abilitato. In entrambi i casi la traduzione deve essere asseverata presso i competenti Uffici Giudiziari secondo la normativa vigente in materia. 4) Nel caso di piccola attrazione oltre alla documentazione di cui sopra, asseverazione del tecnico abilitato o certificazione dell organismo di certificazione dalla quale risulti la corrispondenza della documentazione allegata ai requisiti previsti dal D.M. 13/12/2012 ULTERIORI ALLEGATI In presenza di attrezzature da divertimento meccaniche o elettromeccaniche che comportino sollecitazioni fisiche degli spettatori o del pubblico partecipante : autonoma dichiarazione a firma di professionista abilitato o certificazione di un organismo di certificazione accreditato, che attesti che le massime sollecitazioni fisiche indotte dall attività di spettacolo viaggiante sui passeggeri non siano superiori ai limiti indicati nelle vigenti norme tecniche di riferimento ( es. norme UNI EN 13814:2005, Appendix G Acceleration effects on passengers) o, in mancanza, negli standard di buona tecnica riconosciuti (es. ASTM Commitee F24). Per le attività di spettacolo viaggiante, presenti nei parchi di divertimento, al momento non comprese nell elenco di cui al D.M. 23/04/1969 e succ. aggiornamenti, in presenza di attrezzature da trattenimento, attrazioni o giochi meccanici, elettromeccanici o elettronici, deve essere allegata, inoltre, ai sensi dell art. 141 bis, comma 5., del Regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S.: relazione tecnica di un tecnico esperto, dalla quale risulti la rispondenza dell impianto alle regole tecniche di sicurezza e, limitatamente agli apparecchi di cui all art. 110, comma 7., del T.U.L.P.S., alle prescrizioni tecniche ed amministrative vigenti. 3

4 Per il conduttore ( operator - UNI EN 13814:2005): attestazione, a firma del gestore, sottoscritta, per conferma, dal conduttore sull avvenuta formazione dello stesso per il corretto e sicuro utilizzo dell attività da condurre e sui comportamenti da tenere in caso di possibili situazioni di pericolo per la pubblica incolumità. DICHIARA che per l attività di Spettacolo Viaggiante è stata rilasciata il da la Licenza n. ai sensi dell art. 69 del T.U.L.P.S. che per l attività di Spettacolo Viaggiante non è stata rilasciata Licenza ai sensi dell art. 69 del T.U.L.P.S. Di utilizzare ai fini della presente richiesta la marca da bollo di.16,00 di cui ai seguenti numeri identificativi opportunamente annullata e conservata c/o la propria sede Per i cittadini extracomunitari: Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al ( che si allega in fotocopia) idoneo allo svolgimento del lavoro autonomo in Italia. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiara infine di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allega : 1. Fotocopia del seguente documento di riconoscimento in corso di validità: 2. Per i cittadini extracomunitari: copia carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità idoneo allo svolgimento del lavoro autonomo in Italia 3. Ricevuta pagamento diritti di istruttoria pari ad Euro 100,00 (Deliberazione di Giunta n del 26/10/2011 rettificata dalla n del 14/11/2011 e ss.mm.ii.), da versare sul c.c intestato a Comune di Messina Servizio Tesoreria Comunale Ragioneria Generale Ufficio Entrate, con causale Diritti di istruttoria Cap. 380/03 Data Firma (sottoscritta ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.) 4

5 Nel caso di società: Allegato 1 compilato e sottoscritto (tranne nel caso di comunicazione di cessazione). (SOLO PER LE SOCIETA ) ALLEGATO 1 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. n. 252/1998 1) Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data firma Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del Infine il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara, di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data f irma 5