Valutazione e monitoraggio clinico del paziente ventilato

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1 CORSO TEORICO-PRATICO ARIR/AIPO IN RIABILITAZIONE RESPIRATORIA LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE RESPIRATORIO CRONICAMENTE CRITICO VOLTERRA 8-1 Giugno 26 Centro Congressi della Cassa di Risparmio di Volterra Interazione cuore-polmone Effetti emodinamici della ventilazione - effetto cronotropo (aritmia sinusale) positivo per Vt<1 ml/kg negativo per Vt>15 ml/kg Valutazione e monitoraggio clinico del paziente ventilato Dr. Guido Vagheggini Volterra LV/Ao) - resistenze vascolari polmonari sovraccarico RV - volumi cardiaci RVV LVV (interdipendenza) compliance LV (precarico) - ritorno venoso P venosa cerebrale e addominale - funzione ventricolare sinistra postcarico ( gradiente - pressione endoaddominale perfusione organi addominali - effetti endocrini Att. Reninica ADH ANP Effetti emodinamici delle variazioni di pressione intratoracica Effetti della ventilazione sul SNC Autoregolazione cerebrale Alterata da: ipossiemia ipercapnia acidosi ESA stroke CBF e PaCO2 CBF = 1-2 ml/1g/min/ PaCO2 PaCO2 = 2mmHg CBF = 5% esame obiettivo Uso della muscolatura accessoria attività respiratoria 1) frequenza respiratoria 2) attivazione dei muscoli inspiratori accessori 3) alternanza toraco-addominale 4) auscultazione 1

2 esame obiettivo: ECG altri rilievi 1)temperatura corporea 2)stato di vigilanza del paziente 3)diuresi oraria I disturbi dei ritmo cardiaco sono frequentemente riscontrabili nelle patologie respiratorie La possibilità di individuare visivamente le aritmie deve essere parte dei sistemi di monitoraggio Monitoraggio degli scambi gassosi e dell equilibrio acido-base fattori determinanti la disponibilità di ossigeno: Emogasanalisi Pulsiossimetria Monitoraggio della CO2 nei gas espirati Monitoraggio transcutaneo di PO2 e PCO2 Saturazione di ossigeno del sangue venoso misto La captazione di O2 La concentrazione di emoglobina La curva di dissociazione O2-Hb La gittata cardiaca La perfusione ai tessuti periferici PaO2: [vn: 19- (.43 x età)] CaO2: (vn: 18-2 ml/dl) P5: (vn: mmhg) Composizione dell aria alveolare Emogasanalisi E l'esame principale nella valutazione della efficacia della ventilazione meccanica Ventilazione Consumo di O2 Produzione di CO2 PARAMETRI MISURATI: 1) ventilazione alveolare PaCO2 2) scambi gassosi PaO2 3) equilibrio acido-base ph, HCO3 2

3 scambi gassosi: indici fisiologici derivati Alterazioni dell equilibrio acido-base AaDO2: differenza alveolo-arteriosa di O2 (vn: < 2) insufficienza di scambio shunt anatomico PaO2/PAO2: rapporto alveolo-arterioso della PO2 (vn: >.75) più stabile al variare di FiO2 PaO2/FiO2: (vn: > 35) < 3: ipossiemia < 2: ipossiemia grave valutare a diverse FiO2 (shunt vero/effetto shunt) Qs/Qt : Shunt stimato (se > 3% la PaO2 non si modifica con FiO2) quota di sangue venoso che non si ossigena al passaggio polmonare (necessita di conoscere P ṽ O2 o assumere DavO2) ACIDOSI RESPIRATORIA ALCALOSI RESPIRATORIA ACIDOSI METABOLICA ALCALOSI METABOLICA ph Alterazione primitiva PaCO2 PaCO2 [HCO3] [HCO3] Alterazione compensatoria [HCO3] [HCO3] PaCO2 PaCO2 FiO2 Equilibrio acido-base Pulsossimetria (SatO2) 2 1 Vantaggi: La SatO2 deve essere considerata un parametro vitale fornendo una misurazione continua con possibilità di registrazione e allarmi. Può ovviare ai limiti dovuti alla natura intermittente delle determinazioni ega. La strumentazione è molto semplice, poco costosa e il suo uso non richiede un particolare addestramento limiti della SatO2: Capnometria e capnografia variazioni piccole SatO2 = ampie variazioni PaO2 P: inizio espirazione SaO2 95% 9% PaO2 >85 mmhg 6 mmhg P-Q: linea ascendente inspiratoria Q-R: plateau alveolare R: ETCO2 R-S: linea discendente inspiratoria sottostima della SaO2 per valori < 6% lettura non precisa per valori di PaO2 tra 8 e 5 mmhg Mainstream: Sidestream: risposta rapida può sottostimare ETCO2 (mixing) può essere utilizzata anche in NIMV 3

4 Riduzioni dell ETCO2 possono essere dovute ad aumento dello spazio morto alveolare (ventilazione di segmenti polmonari non perfusi o ad elevato rapporto V/Q) oppure a riduzioni della perfusione polmonare globale elevate pressioni alveolari (VT elevato; PEEP) basse pressioni di perfusione ostruzione del flusso ematico polmonare (embolia) Misure di meccanica polmonare pressione/tempo PIP: compliance resistance volume flow PEEP Proprietà elastiche del polmone e della parete toracica Misura delle resistenze del polmone e della parete toracica Misurazione della PEEPi Pressure Lavoro respiratorio PEEP time flusso/tempo volume/tempo flow inhalation time auto-peep Volume leak exhalation time 4

5 volume/pressione (loop) Ostruzione delle vie aeree ed iperinflazione dinamica PEEPi 1 flow (L/s) Inizio inspirazione Inizio flusso inspiratorio.8 volume (L) 3 2 estimation of auto-peep missed trigger effort Paw (cm H 2 O) Peso (cm H 2 O) PEEPi e lavoro respiratorio Imaging del torace Rx torace TC torace 5

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