L esperienza della AUSL di Reggio E. vista dal ginecologo del territorio

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1 Assistenza alla gravidanza fisiologica L esperienza della AUSL di Reggio E. vista dal ginecologo del territorio Dr A. Foracchia Coordinatore aziendale Settore Salute Donna dei Consultori Familiari 1

2 La assistenza e gravidanza e parto Aspetti normativi regionali e nazionali L.R. 27/89 (sostegno alle scelte di procreazione e agli impegni di cura verso i figli formalizzazione del percorso nascita, istituzione dei Centri per le Famiglie) L.R. 34/96 ( attivazione della gestione e riorganizzazione dei consultori : 9 gruppi di lavoro tra cui anche quello per la assistenza ost. della gravidanza a basso rischio) L.R.26/98 (dal 99 Commissione Nascita) P.O.M.I (Progetto Obiettivo Materno-Infantile) DRG 1280/2004 cap programmi differenziati tra fisiologia e patologia e funzioni della ostetrica nel percorso fisiologico Del. Reg. 533 /2008 (Direttiva alle aziende in merito al programma percorso nascita) 2

3 Aspetti normativi della professione ostetrica (1) D.M. 740/94 art. 1,1 operatore sanitario che.. assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio conduce e porta a termine il parto eutocico con propria responsabilità e presta assistenza l neonato art. 1,3 l ostetrica gestisce come membro delle equipe sanitaria l intervento assistenziale di propria competenza.. L. 42/99 Disposizioni in materia di professioni sanitarie da assiste e consiglia a conduce e gestisce L. 251/2000 Disciplina delle professioni sanitarie nonché della professione ostetrica : l ostetrica è definita autonoma e responsabile Del. Reg. 533/2008 professionista qualificata e interlocutrice privilegiata della donna e della sua famiglia 3

4 L esperienza dei C.F. di RE: gravidanze totali e fisiologiche gravidanze totali gravidanze straniere gravidanze fisiologiche gravidanze totali gravidanze straniere gravidanze fisiologiche

5 L esperienza dei C. Familiari di RE: Fino al 2004: l ostetrica come supporto e collaboratrice del medico ( insieme ma con compiti e gerarchie tradizionali ). Sporadiche esperienze non ufficiali legate a iniziative singole (Distr. Guastalla) Nel 2005 inizio di una esperienza di gestione separata presso Centro Salute Fam. Straniera Progetto sperimentale con gestione in progressiva autonomia in molti C.F. Da gennaio 2009: Gestione autonoma della gravidanza fisiologica e gestione congiunta della gravidanza a rischio in tutta la Azienda 5

6 Il progetto sperimentale : caratteristiche principali Piano di assistenza: gestione condivisa con un medico (coppia di professionisti di riferimento) controlli del medico in fasi pre-fissate ( settimana) Audit clinico mensile e revisione organizzativo/gestionale bimestrale Potenziamento e offerta attiva dei corsi di preparazione alla nascita 6

7 I punti critici rilevati Griglia di selezione : unica ma con diverse interpretazioni e maglie più o meno allargate in relazione a situazioni contingenti (personale ostetrico e medico, localizzazione del consultorio/ tipologia prevalente di utenza) Formazione: tempi diversi per le ostetriche (corsi di aggiornamento, preparazione sul campo, studio individuale) grandi resistenze tra i medici (resistenza al lavoro collegiale e al confronto) Scarsa elasticità nel ritorno al percorso fisiologico dopo un controllo del medico (paure della donna e degli operatori/remore legali) Disorientamento della donna soprattutto se straniera di fronte ad una coppia di referenti (diverse funzioni e diversi approcci ) 7

8 Il punto di debolezza maggiore alla valutazione finale Frammentazione e difformità eccessive tra i diversi distretti La lettura e interpretazione della griglia di selezione nelle realtà locali con applicazioni differenti delle modalità di assistenza, ha portato a non potere più valutare il progetto nel suo complesso per assenza di dati comparabili ( p.es % di gravidanze incluse nel progetto: Correggio 87%; RE: 73%; Montecchio 56%) 8

9 Esiti di uno studio retrospettivo nel Distretto di Reggio (Sparano 2008) Analisi della evoluzione di 390 gravidanze (4 sedi consultoriali ad accesso libero in un periodo di 6 mesi) rappresentanti il 40% delle gravidanze totali seguite nel 2007 Entrate nel progetto dopo il primo colloquio : 66.5% Fattori motivo di esclusione: anamnesi di rischio generale (es diabete, ipertensione pre-esistente, obesità grave disagio sociale ecc.) 22% anamnesi di rischio ostetrico (es. gestosi, poliabortività, anamn. ostetrica sfavorevole, parto prematuro ecc.) 30% 1 controllo tardivo (>12 settimana) 39% patologie inerenti la attuale gravidanza (età materna,gemellarità ecc.) 8% Piano di assistenza completato:77% (+5.1% aborti e 4.9% trasferite) 9

10 Gli esiti dello studio dal versante ospedaliero : (Sparano 2008) Analisi delle 191 gravidanze giunte a termine e seguite negli ospedali di riferimento: 2 gravide non hanno superato la 36 settimana (con neonato <2 Kg.) TC (depurati degli elettivi per presentazione podalica) 14.1% 2 neonati hanno richiesto manovre di rianimazione: 32 sett. (TC in urgenza) 40 sett. (TC elettivo) NB. Nella maggioranza degli ospedali di riferimento non era ancora pienamente attuato, al momento, un percorso autonomo a gestione ostetrica di assistenza al travaglio di gravidanza a basso rischio 10

11 Le conclusioni della presentazione del progetto (2005) La nostra responsabilità è vigilare, accompagnare e facilitare questo evento con gli strumenti clinici e relazionali che fanno parte delle nostre competenze e attitudini professionali e umane. La logica però non è quella produttiva di azione = risultato. C è una donna in grado di intendere e di volere, c è un bambino con un suo progetto di vita, un contesto sociale, ci sono i fatti della vita. Noi possiamo offrire sostegno e assistenza, non possiamo garantire l esito 11

12 Gravidanza a basso rischio: attuale configurazione della assistenza Accoglienza (lettura della richiesta e prima valutazione del livello di urgenza) Incontro per presa in carico (griglia/piano assistenziale/educaz. sanitaria/ informaz. diagnosi pre-natale/ visita ) Controlli periodici (uscita/rientro nel percorso) Invio a punto nascita a fine gravidanza (accordi telefonici diretti) Controlli in puerperio/sostegno all allattamento al seno 12

13 Punti di forza del progetto attuale Adesione la più fedele possibile al modello assistenziale proposto nella Delibera regionale 533/2008 Progetto aziendale con rinforzo del coordinamento Progetto condiviso dagli operatori fino dall inizio (procedure, indicatori ecc. concordati anche nelle interpretazioni) Continuità assistenziale (ancora non estesa alla struttura di cura) con riorganizzazione dei servizi Valorizzazione delle risorse e delle abilità della donna e della coppia (sostegno costante e personalizzato) Sforzo di aggiornamento e potenziamento dei corsi di preparazione alla nascita Utilizzo di procedure di provata efficacia Realizzazione della professionalità della ostetrica (investimento sulla sua crescita umana e professionale) 13

14 Possibili difficoltà Percorsi rapidi e pre-definiti in caso di eventi che alterano il decorso fisiologico: elasticità del Servizio Coordinamento con la struttura di cura Difficoltà burocratiche (ricettazione/certificazione/richieste) Formazione continua anche in relazione a un continuo mutamento della utenza (il fisiologico non è uguale per tutte le culture!) Il colloquio e l empowerment della donna rapportato a culture diverse (la mediazione culturale è strumento sufficiente?) 14

15 ma i passi più difficili da compiere sono: Rendere sempre più chiaro ed esplicito il contratto iniziale: la gravida deve essere intimamente convinta che non le viene offerta una medicina di serie B Coinvolgimento e adesione dei medici di base e di molti specialisti (ospedalieri/territoriali/privati) Opinione pubblica: gravidanza a basso rischio non significa sicura e dall esito garantito e doveroso Amministratori e dirigenti del SSN : NON può essere visto come un metodo per risparmiare anzi richiede sforzi e investimenti (es. calcolo delle prestazioni a numero, corsi preparazione alla nascita, formazione del personale) 15

16 Conclusioni L assistenza della gravidanza a basso rischio da parte dell ostetrica NON rappresenta un minore carico di impegno e responsabilità per il servizio territoriale (operatori e organizzazione) La completa realizzazione della professionalità dell ostetrica NON può essere vissuta in modo conflittuale dal medico: la collaborazione e la condivisone devono accentuarsi. Le competenze dell ostetrica devono anzi (e possono) allargarsi all uso di strumenti che possono consentirle maggiore autonomia (es.ecografia / counselling nel puerperio). Perché si instauri, si affini e si stabilizzi come attività di prassi è necessario tempo ma soprattutto revisione critica e studio. Deve essere ricercata (e non solo accettata ) dalla utenza come il metodo migliore per avere cura della gravidanza e del bambino fino al compimento dell allattamento al seno. Dovrà essere anche recepita e coperta dal punto di vista legale ( e incominciamo da quello burocratico ) 16