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1 Marca da bollo 16,00 Spett.le Ufficio Servizi Cimiteriali Servizio SUAP Piazza San Michele QUARTO D ALTINO Tel Fax servizicimiteriali@comunequartodaltino.it PEC comune.quartodaltino.ve@pecveneto.it OGGETTO: RICHIESTA DI TUMULAZIONE (in loculo o nicchia - durata 30 anni) INUMAZIONE (sepoltura a terra - durata 10 anni) RINNOVO della CONCESSIONE (per ulteriori 20 anni) Il/La sottoscritto/a, nato a, il / / e residente a, Via n., codice fiscale, tel. In qualità di:, della salma del/della defunto/a nato/a, il / / (atto n. p. s. ),deceduto/a a il / / (atto n. p. s. ), in vita residente a, c.f. C H I E D E Pag. 1 di 5

2 Per la salma del defunto sopra generalizzato la procedura di: TUMULAZIONE TRAMITE NUOVA CONCESSIONE (La tumulazione del defunto in un loculo o una nicchia, prevede la sottoscrizione della concessione tra il richiedente ed il Comune per la durata di anni 30. Al termine di detto periodo, l ulteriore permanenza della salma nel loculo è subordinata ad una richiesta di proroga per ulteriori 20 anni art.26 del Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria) loculo singolo loculo doppio nicchia per urna cineraria ossario per resti ossei APERTURA TOMBA DI FAMIGLIA loculo doppio nicchia per urna cineraria ossario per resti ossei INUMAZIONE (L inumazione prevede la sepoltura del defunto nel campo di inumazione del Cimitero prescelto. Non è prevista la sottoscrizione di alcuna concessione. La permanenza della salma nel luogo di sepoltura è di massimo 10 anni non prorogabili - art.12 del Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria) RINNOVO DELLA CONCESSIONE (il rinnovo della concessione è previsto solo nel caso in cui il defunto sia tumulato in un loculo occupato con regolare contratto di concessione. La proroga per la permanenza nel loculo del defunto può essere richiesta per ulteriori anni 20. Nel caso di tombe di famiglia, la proroga è di anni 50 - art.26 del Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria) in forza del contratto di concessione n. del nella posizione intestato a Situato nel cimitero di: QUARTO D ALTINO QUARTO D ALTINO - Nuovi loculi PORTEGRANDI DICHIARA di accettare tutte le disposizioni contenute nel vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria Approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 36 del e modificato con deliberazione del Consiglio comunale n.10 del 26/01/2010, vista la sussistenza delle seguenti condizioni: DECESSO IN TERRITORIO COMUNALE DECESSO DI UN RESIDENTE NEL COMUNE DI QUARTO D ALTINO SEPOLTURA IN TOMBE O LOCULI CONCESSE A PRIVATI Pag. 2 di 5

3 NATO MORTO RICONGIUNGIMENTO FAMIGLIARE TRA CONIUGI O GENITORI AI FIGLI E VICEVERSA. NATIVI DI QUARTO D ALTINO CON 30 ANNI TRASCORSI IN QUESTO COMUNE ED IN ESSO RISIEDONO I GENITORI O I FIGLI O I FRATELLI TRASFERITI IN ALTRO COMUNE A SEGUITO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O ASSISTENZA condizioni particolari, previa valutazione da parte dell amministrazione comunale: PERSONE CHE, PUR NON RIENTRANDO NEI CASI PRECEDENTI, IN VITA ABBIANO ACQUISITO PARTICOLARI BENEMERENZE NEI CONFRONTI DELLA COLLETTIVITA DEL COMUNE DI QUARTO D ALTINO RELIGIOSI NATIVI DI QUARTO D ALTINO CHE, PER RAGIONI LEGATE ALLA LORO MISSIONE, HANNO ASSUNTO RESIDENZA IN ALTRO COMUNE INUMAZIONI DEBITAMENTE MOTIVATE ASSEGNAZIONE LOCULI E DEROGHE I loculi, nicchie ed ossari sono assegnati secondo l ordine progressivo dall alto verso il basso; Nel caso di congiunti (genitori, figli, fratelli o coniugi) con handicap fisico motorio comprovato da certificato medico sarà possibile derogare al normale ordine d assegnazione: RICHIESTA DI DEROGA A TAL FINE ALLEGA fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; fotocopia del codice fiscale. n. 2 marche da bollo da Euro 16,00 ciascuna (per la stipula del contratto). copia del certificato medico per handicap fisico-motorio per le operazioni cimiteriali Ricevuta dell avvenuto pagamento di da versare alla ditta AURORA Società Cooperativa Sociale: Coordinate bancarie: Unicredit banca agenzia di Chioggia IBAN IT 33 S con la seguente causale: tariffa per tumulazione salma (indicare il nome del defunto); Pag. 3 di 5

4 per i diritti di segreteria Ricevuta dell avvenuto versamento dei diritti di segreteria di, da versare allo sportello dell Ufficio Demografico del Comune; per la concessione (esclusa l inumazione) ricevuta dell avvenuto pagamento del canone concessorio di, da versare alla Tesoreria comunale mediante una delle seguenti modalità: - presso lo sportello di Unicredit spa di Quarto d Altino, sito in Via Roma n. 66; - con bonifico bancario: IBAN IT78 I ; - con bollettino postale, sul conto corrente postale n , intestato al Comune di Quarto d Altino; Oppure NUOVI LOCULI del Cimitero di Quarto d Altino versamento di 2.600,00 con bonifico bancario effettuato a favore della Cooperativa Meolese: Banca di Monastier e del Sile - Filiale di Meolo - Coordinate Bancarie IBAN: IT94 O con la seguente causale: canone concessione loculo cimiteriale ; Quarto d Altino, Firma Il sottoscritto DICHIARA ai sensi del D. lgs. 196 del 2003, di prestare liberamente il proprio consenso al trattamento dei dati personali al Comune di Quarto d Altino per le operazioni previste relativamente all erogazione del servizio richiesto Quarto d Altino, Firma Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta. Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza L operatore addetto Pag. 4 di 5

5 Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs.196/2003 in materia di protezione dei dati personali I dati personali raccolti mediante la compilazione del presente modulo saranno trattati dall Ufficio Servizi Cimiteriali ai soli fini dell erogazione del servizio richiesto; il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità di procedere. I dati sono conservati su supporto cartaceo e informatico e potranno venire a conoscenza dei dipendenti che allo scopo verranno incaricati del procedimento. Ai sensi dell articolo 7 del decreto, l interessato ha diritto ad avere conferma dell esistenza di dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli e, per motivi, legittimi a cancellarli o opporsi al loro trattamento. Titolare dei dati è il Comune di Quarto d Altino: Responsabile del trattamento in questione è il Responsabile del Servizio Tecnico come da Documento Programmatico sulla Sicurezza approvato con Delibera di Giunta comunale n. 32 del Qualsiasi richiesta del trattamento dei dati in oggetto dovrà essere rivolta all Ufficio Servizi cimiteriali. NOTE: - il modulo deve essere consegnato, debitamente compilato e sottoscritto, in una unica copia allo sportello dell UFFICIO SERVIZI DEMOGRAFICI del Comune di QUARTO D ALTINO che provvederà ad assegnare il Loculo; - per la stipula del CONTRATTO il richiedente verrà contattato, al numero telefonico indicato nella pagina 1 dall UFFICIO SERVIZI CIMITERIALI Pag. 5 di 5