sottoscritto/a cod. fisc. domiciliato/a a c.a.p. via n.

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1 MODULO DI ADESIONE ALL OFFERTA AL PUBBLICO DELLE OBBLIGAZIONI Agricoltura 2018 emessi da dna (l Emittente ) incondizionatamente e irrevocabilmente garantite da Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A (il Garante ) valore nozionale complessivo fino ad un massimo di Euro per un numero massimo di obbligazioni pari a ISIN Code: XS (le Obbligazioni ) (documento preparato dall'intermediario per la propria clientela) sottoscritto/a cod. fisc. domiciliato/a a c.a.p. via n. La documentazione relativa all'offerta è costituita dai Final Terms, dal Base Prospectus passaportato ai fini dell Offerta in Italia ed eventuali supplementi allo stesso in lingua inglese, nonché dalla traduzione in lingua italiana della relativa Nota di Sintesi (congiuntamente, la Documentazione di Offerta). Copia della Documentazione di Offerta è a disposizione gratuitamente presso la sede del Garante in Parma (43121) Via Università 1, Italia, e sul sito web e, a richiesta, presso gli sportelli di Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A. (il Collocatore). Si richiama l'attenzione del richiedente sui fattori di rischio riportati nella Documentazione di Offerta. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni e dell'offerta, così come illustrati nella Documentazione di Offerta. RICHIEDE N. ( ) obbligazioni al prezzo di emissione di Euro 1000,00 per un valore nozionale complessivo di.. Euro. SI IMPEGNA A VERSARE in data 23 novembre 2012 il relativo importo di Euro a) mediante prelevamento dal deposito; b) autorizzandone il prelevamento dal conto n. PRENDE ATTO che le obbligazioni assegnate saranno accentrate presso Euroclear System e Clearstream Banking, société anonyme e chiede che le stesse siano accreditate nel proprio conto di deposito n. presso il Collocatore. PRENDE ATTO che nella presente operazione si prefigura il potenziale conflitto di interessi: - per il Collocatore, essendo parte del medesimo Gruppo dell Emittente; - per l Emittente o società del gruppo dell Emittente che svolgono anche il ruolo di dealer dell'operazione e di agente per il calcolo. CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nel presente modulo. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. RICONOSCE che l Emittente si riserva il diritto a) di ritirare l'offerta; b) di chiudere anticipatamente l'offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo); DICHIARA: di aver pienamente compreso che le Obbligazioni sono prodotti strutturati che rientrano nella categoria degli strumenti finanziari derivati ai sensi e per gli effetti dell art. 1, comma 3, del Testo Unico; di aver preso visione e compreso tutti i documenti informativi relativi ai Obbligazioni, messi gratuitamente a disposizione del richiedente, quali, tra l altro, il Base Prospectus (redatto in lingua inglese), i Final Terms (redatti in lingua inglese) e la Nota di Sintesi (redatta in lingua italiana). 1

2 (1) di essere in possesso di una specifica competenza in materia di investimenti in strumenti finanziari e comunque in grado di comprendere e valutare i vantaggi ed i rischi associati all investimento in prodotti strutturati quali le Obbligazioni oggetto di sottoscrizione; e (2) di aver richiesto la sottoscrizione delle Obbligazioni esclusivamente per finalità di investimento e non per la successiva rivendita o distribuzione ad altri investitori; PRENDE ATTO che l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi lo stesso non assume, né esplicitamente né implicitamente, alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta, né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO del fatto che le Obbligazioni sono offerte esclusivamente al pubblico in Italia. Le Obbligazioni non sono offerte negli Stati Uniti, in Canada, Australia o Giappone o in qualsiasi altro paese in cui l Offerta non sia possibile in assenza di specifiche esenzione ovvero di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. In particolare, PRENDE ATTO del fatto che le Obbligazioni non sono state e non saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, così come modificato, vigente negli Stati Uniti d America, né ai sensi delle corrispondenti normative in vigore in Canada, Giappone, Australia o ai sensi di alcuna regolamentazione finanziaria in ciascuno degli stati degli Stati Uniti d America e non possono essere offerti o venduti negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person (il cui significato è quello attribuito nel Regulation S del Securities Act). A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare tali Obbligazioni negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person; DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite rispettivamente ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e del United States Internal Revenue Code e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni od un soggetto a cui le Obbligazioni non possano essere offerte, vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. di aver ricevuto dal Collocatore Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A. tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, incluse ad esempio quelle relative al Collocatore ed ai suoi servizi, agli strumenti finanziari, ai costi ed agli oneri. PRENDE ATTO di essere stato avvisato dal Collocatore, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento adottato con delibera n del 29 ottobre 2007, che le Obbligazioni oggetto non sono state ritenute appropriate per il richiedente. Autorizza comunque espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda (barrare la casella ove ricorra l ipotesi). ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte del Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta all Emittente, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali ai Obbligazioni se indicati. DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi dell'art. 95-bis del Testo Unico, avrà facoltà di revocare l'accettazione dell'acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. DICHIARA di essere a conoscenza che l irregolarità dell adesione potrebbe comportare l annullamento della stessa. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo: Ufficio Reclami, via Mazzini Galleria Bassa dei Magnani Parma (PR). *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (luogo) ( data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Collocatore) OBBLIGAZIONI ASSEGNATE da compilare se del caso a cura del Collocatore Le Obbligazioni assegnate ammontano a n per un Controvalore di Euro 2

3 LEGGE N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Foglio n. 1 - COPIA PER IL SOTTOSCRITTORE 3

4 MODULO DI ADESIONE ALL OFFERTA AL PUBBLICO DELLE OBBLIGAZIONI Agricoltura 2018 emessi da dna (l Emittente ) incondizionatamente e irrevocabilmente garantite da Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A (il Garante ) valore nozionale complessivo fino ad un massimo di Euro per un numero massimo di obbligazioni pari a ISIN Code: XS (le Obbligazioni ) (documento preparato dall'intermediario per la propria clientela) sottoscritto/a cod. fisc. domiciliato/a a c.a.p. via n. La documentazione relativa all'offerta è costituita dai Final Terms, dal Base Prospectus passaportato ai fini dell Offerta in Italia ed eventuali supplementi allo stesso in lingua inglese, nonché dalla traduzione in lingua italiana della relativa Nota di Sintesi (congiuntamente, la Documentazione di Offerta). Copia della Documentazione di Offerta è a disposizione gratuitamente presso la sede del Garante in Parma (43121) Via Università 1, Italia, e sul sito web e, a richiesta, presso gli sportelli di Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A. (il Collocatore). Si richiama l'attenzione del richiedente sui fattori di rischio riportati nella Documentazione di Offerta. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni e dell'offerta, così come illustrati nella Documentazione di Offerta. RICHIEDE N. ( ) obbligazioni al prezzo di emissione di Euro 1000,00 per un valore nozionale complessivo di.. Euro. SI IMPEGNA A VERSARE in data 23 novembre 2012 il relativo importo di Euro a) mediante prelevamento dal deposito; b) autorizzandone il prelevamento dal conto n. PRENDE ATTO che le obbligazioni assegnate saranno accentrate presso Euroclear System e Clearstream Banking, société anonyme e chiede che le stesse siano accreditate nel proprio conto di deposito n. presso il Collocatore. PRENDE ATTO che nella presente operazione si prefigura il potenziale conflitto di interessi: - per il Collocatore, essendo parte del medesimo Gruppo dell Emittente; - per l Emittente o società del gruppo dell Emittente che svolgono anche il ruolo di dealer dell'operazione e di agente per il calcolo. CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nel presente modulo. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. RICONOSCE che l Emittente si riserva il diritto a) di ritirare l'offerta; b) di chiudere anticipatamente l'offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo); DICHIARA: di aver pienamente compreso che le Obbligazioni sono prodotti strutturati che rientrano nella categoria degli strumenti finanziari derivati ai sensi e per gli effetti dell art. 1, comma 3, del Testo Unico; di aver preso visione e compreso tutti i documenti informativi relativi ai Obbligazioni, messi gratuitamente a disposizione del richiedente, quali, tra l altro, il Base Prospectus (redatto in lingua inglese), i Final Terms (redatti in lingua inglese) e la Nota di Sintesi (redatta in lingua italiana). 4

5 (1) di essere in possesso di una specifica competenza in materia di investimenti in strumenti finanziari e comunque in grado di comprendere e valutare i vantaggi ed i rischi associati all investimento in prodotti strutturati quali le Obbligazioni oggetto di sottoscrizione; e (2) di aver richiesto la sottoscrizione delle Obbligazioni esclusivamente per finalità di investimento e non per la successiva rivendita o distribuzione ad altri investitori; PRENDE ATTO che l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi lo stesso non assume, né esplicitamente né implicitamente, alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta, né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO del fatto che le Obbligazioni sono offerte esclusivamente al pubblico in Italia. Le Obbligazioni non sono offerte negli Stati Uniti, in Canada, Australia o Giappone o in qualsiasi altro paese in cui l Offerta non sia possibile in assenza di specifiche esenzione ovvero di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. In particolare, PRENDE ATTO del fatto che le Obbligazioni non sono state e non saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, così come modificato, vigente negli Stati Uniti d America, né ai sensi delle corrispondenti normative in vigore in Canada, Giappone, Australia o ai sensi di alcuna regolamentazione finanziaria in ciascuno degli stati degli Stati Uniti d America e non possono essere offerti o venduti negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person (il cui significato è quello attribuito nel Regulation S del Securities Act). A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare tali Obbligazioni negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person; DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite rispettivamente ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e del United States Internal Revenue Code e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni od un soggetto a cui le Obbligazioni non possano essere offerte, vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. di aver ricevuto dal Collocatore Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza S.p.A. tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, incluse ad esempio quelle relative al Collocatore ed ai suoi servizi, agli strumenti finanziari, ai costi ed agli oneri. PRENDE ATTO di essere stato avvisato dal Collocatore, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento adottato con delibera n del 29 ottobre 2007, che le Obbligazioni oggetto non sono state ritenute appropriate per il richiedente. Autorizza comunque espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda (barrare la casella ove ricorra l ipotesi). ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte del Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta all Emittente, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali ai Obbligazioni se indicati. DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi dell'art. 95-bis del Testo Unico, avrà facoltà di revocare l'accettazione dell'acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. DICHIARA di essere a conoscenza che l irregolarità dell adesione potrebbe comportare l annullamento della stessa. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo: Ufficio Reclami, via Mazzini Galleria Bassa dei Magnani Parma (PR). *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (luogo) ( data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Collocatore) OBBLIGAZIONI ASSEGNATE da compilare se del caso a cura del Collocatore Le Obbligazioni assegnate ammontano a n per un Controvalore di Euro 5

6 LEGGE N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Foglio n. 2 - COPIA PER IL COLLOCATORE 6