TECNICHE DI II - III LIVELLO. Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET)

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1 TECNICHE DI II - III LIVELLO Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET) È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l uomo) si incontrano all esterno del corpo della donna e dopo la fecondazione e la produzione di uno o più embrioni questi vengono trasferiti nell utero. Perché questa tecnica abbia successo l infertilità maschile deve essere lieve:è richiesto, infatti, un numero di spermatozoi nel liquido seminale sufficiente (almeno per millilitro). Quando viene consigliata? Questa tecnica viene consigliata nei casi di: - fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi); - infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati; - endometriosi di III o IV grado; - endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate; - infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato; - seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento; - fallimento dell iter terapeutico di tecniche di I livello.

2 Come si svolge praticamente la fecondazione in vitro? Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una preparazione del liquido seminale e vengono scelti gli ovociti da fecondare. Si procede quindi all unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi) e dopo la verifica dell avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni. Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Questa metodica può essere utilizzata insieme alla FIVET, ed anche in questo caso l incontro dei gameti avviene all esterno del corpo della donna. Consiste in una diversa modalità di fecondazione dell oocita che avviene con l iniezione di un singolo spermatozoo all interno del citoplasma per poi, dopo l avvenuta fecondazione, procedere al trasferimento degli embrioni nell utero. Quando viene consigliata? Questa tecnica viene consigliata nei casi di: - infertilità maschile di grado severo; - azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari); - mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV); - ovociti scongelati; - ridotto numero di ovociti; - seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

3 Come si svolge praticamente la tecnica ICSI? Può essere eseguita in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una preparazione del liquido seminale. Le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall Epididimo (PESA); Successivamente avviene la preparazione dell oocita e l inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo. Dopo la verifica dell avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni. Per le coppie che dovranno utilizzare la tecnica ICSI si consigliano degli esami specifici a seconda del motivo per il quale è adottata la tecnica e di una consulenza genetica. Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le tecniche di I livello (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). Viene consigliata alle coppie che esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea. In questo caso i gameti maschili e femminili (spermatozoi e ovociti) caricati in un catetere vengono poi trasferiti nelle tube della donna, dove, in natura, avviene il concepimento. Può essere eseguita con qualche concreta possibilità di successo solo se almeno una tuba è integra e aperta e se la qualità e concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale, almeno dopo capacitazione, è sufficiente ( per millilitro).

4 Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET) È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli oociti; il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Tutte queste tecniche possono essere applicate in cicli a fresco, in cui cioè vengono utilizzati sia gameti sia embrioni non crioconservati, o in cicli di scongelamento quando, invece, i gameti o gli embrioni sono crioconservati, ossia portati e mantenuti a temperature bassissime. Cicli a fresco La maggior parte dei cicli di PMA, tuttavia, è a fresco (88,0% nel 2011), anche se sono in leggera diminuzione negli ultimi anni a vantaggio di quelli di scongelamento. Cicli da scongelamento Le tecniche di procreazione medicalmente assistita possono essere effettuate anche con gameti (ovociti e spermatozoi) o embrioni crioconservati (nei limiti consentiti dalla legge). Le tecniche di crioconservazione, cioè il congelamento e la conservazione a temperature bassissime di embrioni e di spermatozoi, vengono usate da più di 20 anni, mentre la crioconservazione di ovociti merita un discorso a parte. Le tecniche di crioconservazione sono essenzialmente due (ma nuovi protocolli applicativi vengono sperimentati di continuo): una tradizionale detta del congelamento lento in cui il campione viene gradualmente portato a -150 gradi e successivamente immerso in azoto liquido (-196 C), e una innovativa definita vitrificazione : il nome deriva appunto dall aspetto trasparente e simile al vetro che assumono i materiali biologici sottoposti a tale procedura. In questo caso il campione viene portato molto rapidamente a -196 gradi centigradi, la temperatura dell azoto liquido. La crioconservazione di spermatozoi avviene solo tramite la tecnica di congelamento lento e si è dimostrata una ottima strategia sia per limitare il numero di prelievi di spermatozoi durante i cicli di fecondazione assistita (si pensi ad esempio al caso in cui è necessario estrarre gli spermatozoi direttamente dal testicolo con una biopsia) sia per consentire agli uomini a forte rischio di perdere la capacità riproduttiva (come chi deve sottoporsi ad un trattamento chemioterapico, ad esempio) di conservare il seme anche per anni, senza alterazioni significative. Buoni risultati, in termini di integrità e di vitalità, ha dato anche la crioconservazione di embrioni. Come già accennato, la crioconservazione di ovociti è una tecnologia relativamente nuova ma in rapido avanzamento. Gli ovociti prelevati da una donna si congelano e si conservano per poi essere in un secondo momento scongelati, fecondati e successivamente trasferiti come embrioni in utero. Nel 2012 l American Society for Reproductive Medicine e la Society for Assisted Reproductive Technology hanno pubblicato delle linee guida crioconservazione ovocitaria sottolineando che questa tecnica ha ottenuto dei risultati tali da non dover essere più considerata come sperimentale ma accreditata. Essa inoltre permette alle donne che corrono il rischio di perdere la fertilità in seguito a terapie o interventi chirurgici per la cura del tumore o a causa di altre patologie, la possibilità di avere figli in futuro grazie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.

5 RISCHI DELLE TECNICHE SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA E la complicanza più importante dei cicli PMA. Le cause della sua insorgenza non sono ancora del tutto note. La sindrome è accompagnata da un aumento notevole del volume delle ovaia, sensazione di pesantezza a livello del bacino, gonfiore addominale, diminuzione della diuresi, riduzione della pressione. Altri sintomi che possono associarsi sono nausea e vomito. Non è possibile prevedere con certezza quali pazienti possono andare incontro all insorgenza della sindrome. E certo comunque che la severità della sindrome peggiora se si instaura una gravidanza. Esistono forma lievi, moderate e severe dalla sindrome. La forma lieve e moderata interessa l 8-20% delle donne e comporta distensione addominale, nause a aumento volumetrico delle ovaia. In genere questa forma non richiede ospedalizzazione e si risolve spontaneamente. La forma severa invece interessa lo 0.6% delle donne e può provocare ulteriori complicanze come fenomeni tromboembolici e ischemia renale. In questi casi è necessaria l ospedalizzazione. Sono stati riportati rarissimi casi di decesso conseguente alla Sindrome da Iperstimolazione ovarica. Durante l induzione multipla dell ovulazione si creano condizini che permettono di individuare le pazienti a rischio. In questi casi si puo consigliare alla coppia di eseguire il pick-up ovocitario ma di congelare tutti gli ovociti recuperati o gli embrioni, rimandando il trasferimento al momento in cui sarà ristabilito il benessere fisico della signora. RISCHI OPERATORI Tali rischi sono percentualmente molto bassi e comprendono le infezioni pelviche (0.8%) e sanguinamenti addominali (0.07%). ACCERTAMENTO DELLA GRAVIDANZA Le donne che hanno fatto un ciclo di PMA, non aspettano come le altre, che salti la mestruazione per fare un test di gravidanza. Già dopo 12 giorni dal trasferimento dell embrione in utero, eseguono un dosaggio ormonale per stabilire se una gravidanza è iniziata e per valutarne l evolutività. Se il test è positivo viene ripetuto per controllare l evoluzione della gravidanza. La prima ecografia è prevista alla 6-7 settimana post-transfer. Se tutto va bene, e la visita ginecologica è positiva, la donna ha concluso il suo percorso di PMA e si farà seguire dal suo ginecologo di fiducia. E importante,.però, che il centro di PMA conosca gli esiti della gravidanza e del parto: questi dati permettono una valutazione oggettiva dell efficacia e della sicurezza delle tecniche. Il fine è quello di tutelare la salute di tutti, in primo luogo delle donne e dei bambini che senza la PMA non sarebbero mai nati.

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