Ai sensi del D.L.vo 31/3/1998 n.114 (art. 18 e 26 comma 5), Cognome Nome. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. O M in qualità di: N. C.A.P.

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1 MOD.COM. 6/A Forme speciali di vendita al dettaglio VENDITA PER CORRISPONDENZA, TELEVISIONE O ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' Al Comune di Ai sensi del D.L.vo 31/3/1998 n.114 (art. 18 e 26 comma 5), il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza SessoSesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Comune C Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. O M in qualità di: P titolare dell'omonima impresa individuale I Partita I.V.A. L con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. A R N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di E N.di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di legale rappresentante della Società' : (Compilare la dichiarazione di cui all'allegato A1) Cod. fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.) denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di S T A M P A Inoltra segnalazione certificata di inizio attività relativa a: T A AVVIO ATTIVITA' DI VENDITA E A1 VENDITA PER CORRISPONDENZA L A2 VENDITA PER TELEVISIONE L A3 VENDITA TRAMITE ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE O B SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DI SEDE C2 VARIAZIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO I N

2 SEZIONE A - AVVIO DELL'ATTIVITA' INDIRIZZO DELL'ATTIVITA' SEZIONE B - AVVIO PER SUBINGRESSO * INDIRIZZO DELL'ATTIVITA' SUBENTRA A denominazione... Cod. fiscale A seguito di: - compravendita - affitto d'azienda - donazione - fusione d'azienda - fallimento - successione - altre cause * Si rammenta che a norma dell'art c.c. per i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale occorre la registrazione dell'atto presso il notaio.

3 SEZIONE C - VARIAZIONI L'ATTIVITA' CON SEDE NEL SUBIRA' LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1 C2 SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DI SEDE SARA' TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: SEZIONE C2 - VARIAZIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO IL SETTORE ALIMENTARE SARA' SOSTITUITO CON IL SETTORE NON ALIMENTARE IL SETTORE NON ALIMENTARE SARA' SOSTITUITO CON IL SETTORE ALIMENTARE SARA' AGGIUNTO IL SETTORE * *Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali

4 INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L'ATTIVITÀ' ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL'ALLEGATO C Attività prevalente: Attività secondaria: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATI: A A1 B FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante Data

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A, B, C) 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi 1, 3 e 4, del D.L.vo 26/3/2010, n. 59 (ALLEGATO D) 1.1 di incaricare l'ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale; 2. che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della Società "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (1); 3. che i locali in cui la merce viene depositata sono ubicati (2): in Forlì, Via n. ; fuori dal territorio comunale (1) Utilizzare l'allegato A in caso di più soci. (2) Da compilare solo per il commercio del settore alimentare. (segue)

6 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE) Solo per le imprese individuali 4. che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: (allegato D) 4.1 di essere in possesso di diploma di istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande nome dell'istituto... sede di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare la preparazione o la somministrazione di alimenti nome dell'istituto... sede... oggetto del corso.... anno di conclusione di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività... dal... al... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A 4.4 di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari o nel settore della somministrazione nome impresa sede impresa... nome impresa... sede impresa... quale dipendente qualificato addetto: alla vendita, all'amministrazione, alla preparazione regolarmente iscritto all'inps, dal al.. quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps dal.al quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all'inps dal.al 4.5 di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di.. con il n.in data.. per il commercio dei generi alimentari per la somministrazione di alimenti e bevande e di non essere stato cancellato dal medesimo Registro Solo per le società 5. Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B. Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'art. 76, comma 1, del DPR 445/2000, attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Data... FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante (*) (*) Allegare copia del documento di identità nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 30/6/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. In relazione alle disposizioni in materia di privacy (D. Lgs. 30/6/2003, n. 196), il sottoscritto incarica (*) ad intrattenere ogni rapporto con gli Uffici competenti, per l'espletamento delle attività connesse all'avvio del

7 procedimento, alla sua prosecuzione ed al ritiro degli atti conseguenti. Firma (*) indicare Associazione, Studio professionale o altri soggetti

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