a cura di Lucio Buratto MIOPIA FORTE Mi opero di CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

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1 a cura di Lucio Buratto Mi opero di MIOPIA FORTE CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

2 Copyright settembre 2013 Camo S.p.A. Piazza Repubblica, Milano Tutti i diritti sono riservati È vietata ogni riproduzione totale e parziale.

3 I N T R O D U Z I O N E Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che soffrono di miopia non correggibile con laser ad eccimeri. In Italia circa venti milioni di persone sono affette da miopia, ipermetropia ed astigmatismo; nella maggioranza dei casi l handicap è poco importante ed è ben correggibile con un paio di occhiali o di lenti a contatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive. La chirurgia rifrattiva consente al paziente un senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima non erano possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti a contatto. In questi ultimi decenni in medicina sono stati fatti importanti progressi ed ora l oculista con un intervento di laser è in grado di correggere con ottimi risultati i suddetti difetti, cioè miopia, astigmatismo ed ipermetropia, ed eliminare o ridurre la dipendenza dall occhiale o dalle lenti a contatto. Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in medicina (1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e attendibili; ma esso fornisce risultati ottimali solo quando ci sono nell occhio condizioni idonee cioè quando il difetto non è forte, quando la cornea ha uno spessore appropriato, quando la pupilla, in condizioni di poca luce, non si dilata troppo. Ci sono molti occhi cioè in cui il laser non può essere utilizzato. In tutti questi casi si prende in considerazione l impianto di un cristallino artificiale, cioè di una piccola lente all interno dell occhio..

4 4 Questo fascicolo si propone di fornire una spiegazione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare una descrizione semplice ma chiara delle possibilità di correzione per ciascun handicap e di mettere in evidenza i vantaggi ma anche i possibili rischi legati all intervento. Il paziente deve avere aspettative realistiche e la decisione di operare deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate. Raccomando perciò di leggere con molta attenzione questo testo. È particolarmente importante leggere il capitolo Inconvenienti, rischi e complicazioni dell impianto di cristallino artificiale ed il capitolo Precauzioni e prescrizioni post-operatorie. Prima dell eventuale intervento è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso autorizza il chirurgo ad eseguire l operazione in base alle informazioni contenute in questo fascicolo. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità. Lucio Buratto Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro Ambrosiano Oftalmico

5 L IMPIANTO DI CRISTALLINO ARTIFICIALE IN BREVE 5 La procedura consiste nell introdurre un cristallino artificiale all interno dell occhio, si tratta di una piccola e sottile lente simile ad una lente a contatto. E una procedura indicata per la correzione di miopie elevate, ma anche per forti astigmatismi o importanti ipermetropie soprattutto per occhi in cui non sia consigliabile o non sia possibile eseguire interventi con il laser. L operazione si può eseguire con due tecniche fondamentali. Tecnica dei due cristallini o del cristallino fachico Il cristallino umano rimane in sede e si inserisce un cristallino artificiale chiamato fachico; quest ultimo può essere posizionato dietro all iride cioè a contatto della superficie anteriore di quello umano o al davanti di essa. L intervento va sempre preceduto da una serie di accertamenti e misure che permettono di calcolare se esiste spazio sufficiente per posizionare il cristallino artificiale. Tecnica di sostituzione del cristallino o del cristallino pseudofachico Consiste nella rimozione del cristallino umano trasparente o affetto da cataratta e nell inserimento di un cristallino artificiale al suo posto; la procedura è esattamente eguale a quella dell intervento di cataratta. Quando si esegue questo intervento conviene, se possibile, impiantare un cristallino multifocale in modo da correggere oltre al difetto visivo per lontano, anche quello per vicino (presbiopia). La tecnica della sostituzione del cristallino è l intervento di prima scelta quando oltre a una miopia elevata (o ad un forte astigmatismo o ad una importante ipermetropia) comincia a formarsi un po di cataratta oppure quando il difetto non sia correggibile con altra procedura; è inoltre preferibile, per lo più, eseguirlo in pazienti di età superiore ai 45 anni.

6 6 ANATOMIA DELL OCCHIO L occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi rifrattivi che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera. Appena dietro la cornea c è l iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell iride. L iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all occhio per vedere correttamente. Dietro la pupilla e l iride c è il cristallino; si tratta di una lente trasparente, un po più grande di una lenticchia. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della luce che entra nell occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato Il cristallino è una piccola lente situata all interno dell occhio: esso si compone di: a. Capsula - b. Corticale - c. Nucleo esterno - d. Nucleo centrale

7 a varie distanze, sia esso lontano o vicino. Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino. Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell occhio. Sulla superficie posteriore dell occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell occhio; paragonando l oc- 7 Anatomia del bulbo oculare: si evidenziano le varie strutture che compongono l occhio

8 8 chio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva. La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico. Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello. Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti. Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia.

9 CHIRURGIA RIFRATTIVA 9 La chirurgia rifrattiva si propone l obiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) modificando con il laser la cornea o chirurgicamente il cristallino. L intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far sì che i raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina. Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva sono: PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia all interno della cornea con laser ad eccimeri e laser a femtosecondi Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale Il Dr. Buratto e la sua equipe durante un intervento di Lasik per miopia al laser ad eccimeri Lasik con laser a femtosecondi

10 10 LA MIOPIA La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono circa dodici milioni. La miopia è un imperfezione che riduce la vista per lontano; il miope cioè vede bene a distanza ravvicinata mentre a distanza di qualche metro vede sfocato. Nella miopia semplice l occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per cui con una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere il massimo dell acuità visiva. Nella miopia forte (miopia patologica o malattia miopica) invece la retina è spesso danneggiata per cui l occhio anche con le lenti adeguate ha una visione ridotta ed inferiore a quella normale (a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10). Bastano però poche diottrie (2-3) di miopia perchè senza occhiali o lenti a contatto una persona si senta persa nella nebbia della propria scarsa visione. Il problema di correggere efficacemente il difetto di vista si pone quindi per la maggioranza delle persone miopi. La prima e più usata correzione della miopia è l occhiale, non solo per diffusione ma anche per necessità; basta pensare che la maggioranza delle persone diventa miope nell infanzia quando ancora non è proponibile l uso delle lenti a contatto per varie ragioni. Sicuramente l occhiale non presenta controindicazioni ed è di facile uso, ma comporta inevitabili problemi visivi che au- Caratteristico occhiale da forte miope; si noti lo spessore delle lenti e la loro forma

11 mentano con il peggiorare della miopia che correggono: l immagine risultante percepita dal soggetto miope è infatti rimpicciolita ed è nitida solo nella porzione centrale per colpa delle distorsioni date dalla periferia della lente e le limitazioni nel campo di sguardo dovute alla montatura. La qualità visiva migliora con l applicazione delle lenti a contatto: non La lente a contatto migliora la qualità della visione rispetto all occhiale, ma c è rimpicciolimento o distorsione altera l arrivo dell ossigeno alla cornea e disturba la lacrimazione periferica dell immagine; ma compaiono le controindicazioni oculari. Spesso infatti i miopi dimenticano che l occhio non è fatto per portare lenti a contatto tutto il giorno tale è la soddisfazione, la libertà e l indipendenza che danno. Si possono così avere problemi acuti: ad esempio per colpa di una scarsa manutenzione si scatenano infezioni potenzialmente anche molto gravi; o problemi cronici determinati dalla minor ossigenazione corneale e dall aumentato stress a carico dell apparato lacrimale. Molto frequente con l uso delle lenti a contatto è la riduzione della quantità di lacrime con comparsa di secchezza oculare. Quando per tutti questi motivi o semplicemente perchè una persona vuole essere libera e indipendente da occhiali o lenti a contatto, da molti considerati come vere e proprie protesi, la correzione chirurgica o laser della miopia diventa una scelta molto valida. 11 Miopia patologica Strutturalmente un occhio affetto da forte miopia è un occhio più lungo della norma. L occhio normale ha una lunghezza indicativamente compresa tra i 22,5 e i 24,0 mm mentre l occhio miope elevato spesso arriva anche a 29,0-30,0 mm e più; per cui si può bene comprendere che tale allungamento progressivo induca della alterazioni delle strutture bulbari. Il progressivo allungamento del globo oculare può protrarsi anche per tutto l arco della vita; ciò comporta alterazioni degenerative a carico di quasi tutte le strutture dell occhio ma soprattutto della retina. In generale tutte queste alterazioni strutturali dell occhio possono

12 12 indurre ripercussioni sull acuità visiva (cioè la riducono in maniera più o meno importante a seconda della loro rilevanza) e sulla qualità visiva (cioè la alterano negativamente facendo ad esempio vedere deformata una linea retta o un quadrato: metamorfopsia). E proprio perché la retina è danneggiata, nella miopia elevata (miopia patologica o malattia miopica) l occhio anche con le lenti adeguate ha spesso una visione ridotta ed inferiore a quella normale (a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10). Strutturalmente, come appena scritto sopra, un occhio miope è un occhio più lungo della norma; questo fa sì che le immagini visive si formino davanti alla retina. Più un occhio è lungo più è miope e quindi maggiori sono le diottrie di miopia. La diottria indica anche lo spessore dell occhiale che corregge il difetto visivo. Si distinguono miopie lievi fino a tre-quattro diottrie, miopie medie fino a sette-otto diottrie e superati questi valori fino a 30 o più diottrie, si parla di miopia forte. La miopia forte, oltre che con occhiali e lenti a contatto può essere corretta con un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL perché il trattamento con laser non trova in queste situazioni le condizioni per un corretto trattamento.

13 Tipi di miopia 13 Miopia lieve o media Miopia forte o malattia miopica Il paziente usa occhiali leggeri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e 3 diottrie per la miopia lieve e tra 3 e 7 per quella media) La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico L occhio ha forma e dimensioni normali (la lunghezza varia fra 22 e 24 millimetri) L occhio è sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un aspetto normale La visione (con le lenti) è più o meno normale cioè 10 decimi oppure 9 o 8 decimi. Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nella maggioranza dei casi, di eliminare la miopia. L acutezza visiva senza occhiali sarà uguale a quella che c era prima con gli occhiali. Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse all esterno e sottili al centro (lenti di 7-8 diottrie o più) La miopia tende a progredire più o meno per tutta la vita ed in maniera irregolare L occhio è più grande e più sporgente (la lunghezza varia fra 24 e 36 millimetri) L occhio miope è più o meno malato cioè presenta alterazioni in quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina (degenerazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico; la cataratta tende a comparire molto più precocemente e più frequentemente che negli occhi non miopi. Il vitreo presenta spesso fastidiosi corpi mobili La visione è più o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della maggiore o minore gravità delle alterazioni miopiche dell occhio (7 o 6 decimi o anche meno) Il trattamento Lasik (o impianto di cristallino artificiale) consente, nella maggioranza dei casi, di eliminare o comunque di ridurre drasticamente l entità della miopia e, nella gran parte dei casi di eliminarla. L acutezza visiva senza occhiali sarà più o meno eguale a quella esistente prima dell intervento con occhiali o con lenti a contatto.

14 14 PRK: dopo aver rimosso l epitelio corneale lo specialista attiva il laser ed esegue l ablazione con il laser ad eccimeri per correggere il difetto PRK: a fine intervento si applica una lente a contatto terapeutica che serve ad attutire i disturbi conseguenti il trattamento laser ed accelerare la ricrescita dell epitelio corneale Le principali tecniche di correzione della miopia Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda dell entità del difetto da correggere; più esattamente: PRK: in pratica, con un fascio di luce ultravioletta si scolpisce la superficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia. Questa tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo lenti e ha fastidiosi disturbi postoperatori.e utilizzata nei difetti lievi. LASIK: essa consiste nell eseguire il trattamento laser ad eccimeri all interno della cornea dopo incisione lamellare della stessa con un laser a femtosecondi. L operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi e non comporta particolari disturbi postoperatori. E indicata per tutte le miopie fino a 7-8 diottrie. CRISTALLINO ARTIFICIALE: è una piccola lente simile ad una lente a contatto che viene inserita entro l occhio. L intervento è ambulatoriale, in anestesia locale, indolore e dura circa 20. LASIK + CRISTALLINO in aggiunta o in sostituzione: si utilizza per correggere difetti forti. In parecchi casi il difetto è tale che può essere corretto utilizzando solo una tecnica. ma è necessario associare due tecniche in tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell altra.

15 Lasik: il laser a femtosecondi crea una lamella corneale di spessore perfettamente uniforme 15 Conclusioni per la miopia E compito del medico oculista esperto di chirurgia refrattiva suggerire la tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al tipo di occhio, all età del paziente, alle esigenze visive, oltre che in base all esperienza chirurgica del singolo operatore ed alle strumentazioni disponibili. La tecnica attualmente più utilizzata a livello internazionale è la LASIK (80% circa degli interventi vengono eseguiti con questa tecnica); essa consente di correggere un ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero visivo ed una precoce stabilizzazione del risultato. Nella miopia forte invece l intervento più usato è quello di impianto di cristallino artificiale. Lasik: dopo aver sollevato la lamella, si esegue il trattamento con il laser ad eccimeri per correggere il difetto Lasik: dopo l ablazione il lembo viene riposizionato nella sua sede, non servono punti di sutura, ma la lamella si riattacca in pochi istanti: questo permette un recupero visivo molto rapido e pressochè assenza di disturbi

16 16 Tecniche di correzione della miopia Miopia Diottrie Tecnica Miopia lieve Diottrie Prk lasik Miopia media Diottrie Lasik Miopia forte Oltre 7 diottrie Cristallino artificiale Miopia molto forte o con astigmatismo Oltre 15 diottrie Cristallino artificiale + lasik Differenze tra laser ad eccimeri e cristallino artificiale nella miopia LASER: PRK o LASIK con laser ad eccimeri È una procedura laser e viene eseguita all esterno dell occhio, sulla parte anteriore della cornea CRISTALLINO ARTIFICIALE per la correzione della miopia forte È una procedura chirurgica che si esegue all interno dell occhio e quindi più invasiva del laser Fornisce ottimi risultati nella miopia lieve e media Fornisce risultati molto buoni nella miopia media e forte. L occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente L oculista prepara la cornea sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser ed esegue poi il trattamento laser stesso. L intervento è all esterno dell occhio cioè sulla cornea. L occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico o con iniezione di anestetico L oculista incide la cornea al confine con la zona bianca Inietta poi una sostanza viscosa entro all occhio per creare lo spazio sufficiente all ingresso del cristallino artificiale; quest ultimo, essendo morbido è quindi pieghevole, viene iniettato.

17 Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 120 secondi. 17 Il cristallino viene messo nella giusta sede. Viene rimossa la sostanza visto-elastica. L occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica La ferita viene chiusa con un punto o con un sistema di autochiusura L intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l astigmatismo e l ipermetropia leggera e media Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l occhio protetto da un occhiale da sole Il trattamento in se stesso è completamente indolore: l occhio può essere fastidioso e dolente nelle prime ore se è stata fatta la PRK, ha solo sensazione di sabbia e lacrimazione se è stato sottoposto a Lasik. L occhio comincia a vedere dopo alcune ore se è stata fatta la Lasik e dopo 4-5 giorni se è stata praticata la PRK L intera procedura dura circa venti minuti; essa può essere utilizzata anche per la correzione di astigmatismi e ipermetropie medi e forti Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene dimesso dopo pochi minuti con l occhio protetto da un paio di occhiali da sole L intervento ed il decorso postoperatorio sono per lo più indolori. Dopo l intervento è presente solo una modesta sensazione di corpo estraneo e di pesantezza che dura qualche ora. L occhio comincia a vedere già dopo alcune ore dall intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana Si possono operare contemporaneamente i due occhi. È preferibile operare separatamente un occhio dall altro In conclusione la PRK è più semplice da eseguire; dopo l intervento però l occhio è spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa attendere. La Lasik è un po più complessa ma l occhio vede bene già dopo poche ore e non ha dolori. L impianto di cristallino artificiale è per difetti non correggibili con laser ad eccimeri; l intervento è più invasivo che con il laser.

18 18 Limiti del laser ad eccimeri La gran parte degli interventi rifrattivi viene eseguita con il laser ad eccimeri usando due tecniche: la PRK (circa 20%) e la LASIK (circa 80% a livello internazionale). Il laser ad eccimeri agisce modificando la curvatura esterna della cornea in modo tale che la luce attraversandola vada a fuoco sulla retina: è come se la cornea fosse modellata come la lente a contatto ottimale per correggere quel difetto di vista. L aspetto più importante di questo intervento sta nel fatto che si ottengono ottimi risultati mediante un intervento breve ed indolore; inoltre, cosa molto importante, l operazione con il laser avviene all esterno dell occhio per cui si tratta di un intervento non invasivo. Inoltre grazie alle modalità operatorie il recupero è generalmente molto rapido e poco disturbato da effetti collaterali; l intervento è indolore, non richiede punti o punture o bendaggio e nella stragrande maggioranza dei casi fornisce ottimi risultati visivi; tutto ciò purché siano rispettate le regole di una corretta selezione del paziente, dell uso di apparecchiature appropriate e che l operatore sia di comprovata esperienza. I limiti del laser ad eccimeri sono determinati da alcuni fattori, soprattutto riguardanti la cornea: ad esempio lo spessore, la curvatura o la forma della cornea possono impedire l esecuzione dell intervento con laser ad eccimeri o limitare fortemente l entità del difetto correggibile o dare un risultato visivo qualitativamente non ottimale; ci sono poi altre situazioni in cui l operazione con il laser, lascerebbe disturbi tali da non soddisfare il paziente (aloni in pazienti con difetti elevati soprattutto in caso di pupilla che si dilata molto alla sera, etc). Inoltre l intervento con il laser non è consigliabile in caso di miopia o ipermetropie forti, o, in caso di difetti ancora evolutivi (cioè nel caso in cui la miopia non sia ancora stabilizzata). In questi casi quindi se si vuole correggere il difetto è preferibile ricorrere ad un altra procedura cioè all impianto di un cristallino artificiale, ciò perché esso oltre a correggere importanti difetti può anche, a parità di difetto corretto, fornire una visione di miglior qualità. Non solo ma in casi di miopia progressiva si può correggere il difetto con il cristallino e successivamente nel tempo intervenire con il laser per trattare difetti ulteriormente sopravvenuti.

19 Cristallino artificiale o lente intraoculare 19 Il cristallino artificiale è una piccola lente di plastica che viene inserita all interno dell occhio. L inserimento delle lenti intraoculari agisce modificando l assetto degli obiettivi interni, in particolare del cristallino umano; esse permettono di correggere elevati difetti di vista sia miopici che ipermetropici che astigmatici mantenendo una elevata qualità di immagine. La chirurgia con l inserimento di lenti all interno dell occhio è stata resa particolarmente efficace dal miglioramento portato sia alle metodiche chirurgiche che alle stesse lenti dalla tecnologia moderna; attualmente si hanno lenti intraoculari differenti per forma, materiali, grandezza, e potere ottico: ciò consente la massima adattabilità alla correzione dei più vari difetti di vista e alle strutture oculari più diverse. Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido; ambedue funzionano ottimamente. Attualmente si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un incisione molto piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può evitare l applicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello rigido invece occorrono dei punti). Il cristallino artificiale si può inserire in aggiunta a quello umano (cristallino fachico); in tal caso esso coesiste con quello naturale. Un tipo diverso di cristallino artificiale viene inserito dal chirurgo durante la fase terminale della seduta operatoria quando viene decisa l operazione di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale. La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalte-

20 20 rabile nell arco di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani. Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l occhio e non richiede di essere pulita o sostituita; essa rimpiazza il cristallino naturale opacato (cataratta) e restituisce all occhio una visione pressoché naturale (a condizione che le altre strutture dell occhio siano sane). Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che si renda necessario successivamente all intervento l uso di un leggero occhiale o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze. Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all impianto di un cristallino artificiale; sta però all oculista decidere se e quando utilizzarlo. Questa chirurgia con lenti intraoculari è più invasiva della chirurgia laser; essa infatti viene eseguita all interno dell occhio e ciò può aumentare la possibilità di eventuali complicazioni per l occhio; è però anche vero che essa (in caso di difetti forti) è in grado di dare una migliore qualità visiva ed una maggiore correzione delle tecniche laser. Tecnica del cristallino fachico o dei due cristallini In questo caso la lentina intraoculare viene inserita nell occhio senza asportare il cristallino naturale. Questa tecnica viene generalmente riservata a pazienti di età inferiore ai 45 anni. Questa chirurgia è particolarmente interessante perché permette di correggere il difetto di vista presente mantenendo la funzionalità del cristallino naturale, essenziale, come abbiamo detto, per la visione per vicino e per la stabilità dell occhio. Offre inoltre il vantaggio di poter correggere miopie anche di diottrie con estrema precisione, fornendo una qualità visiva molto buona (migliore, a parità di difetto corretto, di quella ottenibile con laser ad eccimeri). Non solo: la correzione effettuata non è soggetta a regressione, come talvolta avviene con il laser, in quanto la lente è in materiale plastico inalterabile nel tempo. Sono disponibili tre categorie di lentine intraoculari fachiche; esse si differenziano in base a dove vengono collocate; la forma e le caratteristiche dipendono dal sito intraoculare in cui vanno posi-

21 21 Esempio di cristallino fachico morbido da camera anteriore con aggancio irideo per la correzione di forte miopia Esempio di cristallino fachico morbido da camera posteriore, posizionato proprio davanti al cristallino umano; corregge forti miopie zionate, le dimensioni dalla grandezza dell occhio e la correzione dal difetto di vista che devono correggere. Se si guarda l occhio dall esterno si incontra per prima la cornea, segue lo spazio detto camera anteriore, l iride che delimita la pupilla, la camera posteriore, il cristallino e, separata da quest ultimo dal corpo vitreo, la retina. In base alla sede e alla modalità di fissazione si distinguono : lentine da camera anteriore che si appoggiano nell angolo della camera anteriore (in disuso); lentine da camera anteriore che si agganciano all iride; lentine da camera posteriore che si collocano appena dietro all iride e al davanti del cristallino umano. Posizione del cristallino fachico da camera anteriore ad aggancio irideo all interno dell occhio per la correzione di una forte miopia Posizione del cristallino fachico da camera posteriore all interno dell occhio per la correzione di forti miopie

22 22 Il cristallino fachico ad aggancio irideo, che è in materiale pieghevole/morbido viene inserito attraverso un incisione corneale molto piccola con una speciale pinza Viene poi agganciato all iride, centrandolo sulla pupilla La microincisione viene chiusa con unodue punti di sutura, non sempre necessari, che vengono tolti dopo qualche giorno

23 23 Il cristallino fachico da camera posteriore viene inserito nell occhio attraverso un incisione corneale molto piccola con uno speciale iniettore Viene poi posizionato delicatamente dietro l iride. Ad intervento concluso non sono quasi mai necessari punti di sutura; se applicati comunque vengono tolti dopo qualche giorno

24 24 Alcune di queste lenti sono costruite in materiale rigido, altre in materiale pieghevole; queste ultime sono introducibili attraverso una piccola incisione, che per lo più non richiede punti di sutura; le altre attraverso un apertura più larga che richiede punti di sutura. Sia l una che l altra, una volta inserite, non vengono percepite dal paziente. La scelta della lente più idonea viene determinata dal chirurgo in base alle caratteristiche dell occhio oltre che in relazione all esperienza operatoria. Nei difetti estremi, cioè nella miopia superiore alle 15 diottrie, una singola tecnica chirurgica o laser non può correggere da sola in modo completo il difetto refrattivo, invece l unione di due tecniche può arrivare a ciò: si chiama tecnica bi-ottica. Prima si utilizza la IOL fachica per correggere la gran parte del difetto e poi il laser ad eccimeri per trattare il difetto residuo. Sebbene la IOL fachica venga usata soprattutto per correggere forti miopie, essa può permettere anche la correzione dei forti difetti astigmatici; si usa in tal caso una lente torica, che naturalmente deve essere posizionata in modo corretto, in relazione all asse dell astigmatismo. Inoltre, esistono in commercio anche lenti fachiche per correggere l ipermetropia elevata; ma sono di uso limitato; un pò perchè tale difetto è molto più raro della miopia, un pò perchè l occhio ipermetrope elevato è, spesso, di dimensioni ridotte, tali da non permettere l inserzione di una IOL fachica. Nella maggioranza dei casi quando si programma di inserire una di queste lenti è opportuno procedere all esecuzione preventiva, mediante un laser, in modo indolore, di un piccolo foro di passaggio a livello dell iride (iridectomia) che facilita la circolazione dei liquidi intraoculari. Una delle caratteristiche importanti di questa chirurgia è rappresentata dalla reversibilità ad esempio la comparsa di alterazioni a carico del cristallino o di altre strutture intraoculari può richiedere la rimozione della lentina intraoculare, eseguibile con relativa facilità; caratteristica che unita all estrema versatilità ne fanno una valida alternativa laddove la chirurgia rifrattiva corneale con laser ad eccimeri non possa essere applicata. L intervento è quasi sempre eseguibile in anestesia topica (solo gocce anestetiche), altre volte con anestesia mediante iniezione;

25 è eseguito in ambulatorio ed il recupero di una vista sufficiente per le comuni attività di tutti i giorni richiede alcuni giorni. La relativa facilità di impianto e la possibilità di scelta tra i diversi modelli di lentine nonché la grande esperienza chirurgica accumulata negli anni, fa si che questa chirurgia, pur essendo una chirurgia intraoculare, presenti pochi e rari effetti collaterali. Indicazioni alle iol fachiche Una persona affetta da un difetto medio o forte di miopia, astigmatismo o ipermetropia che non tollera o non vuol portare l occhiale o la lente a contatto e che non è idonea alla correzione con laser ad eccimeri e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro, di rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale, deve prendere in considerazione l impianto di un cristallino artificiale per la correzione del proprio difetto. L intervento è consigliato soprattutto quando il difetto interessa un solo occhio (mentre l altro è normale) oppure quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un occhio e quello dell altro; l operazione è utile perché elimina o riduce lo scompenso visivo causato da tale differenza. Le indicazioni alla IOL (lente intraoculare) fachica sono rigorose, anche se vi possono essere leggere differenze tra chirurghi. In linea di massima, esse sono da utilizzare quando la miopia è stabile o soggetta a progressione lieve. Il paziente deve avere un età superiore ai 21anni, deve avere scarsa tolleranza o essere intollerante alle lenti a contatto ed all occhiale. L occhio, anche se miope, deve avere buone condizioni strutturali e deve essere privo di patologie significative e senza alterazioni che possano far temere complicanze oculari. Gli esami clinici sull occhio devono riscontrare spazi adeguati e condizioni idonee. Necessariamente bisogna valutare la situazione globale dell apparato visivo del paziente con degli esami preoperatori, per evidenziare eventuali controindicazioni all impianto di cristallino fachico ; Le situazioni che impediscono l impianto di un cristallino fachico sono: cataratta iniziale, storia di infiammazioni oculari, problemi di endotelio corneale, glaucoma, anamnesi familiare di distacco di retina, danno oculare da dia- 25

26 26 bete e comunque ogni patologia oculare di una certa rilevanza. Occorre considerare che in generale l occhio miope elevato è comunque un occhio più fragile rispetto ad un occhio normale; la sua fragilità consiste nel fatto che è più soggetto ad alterazioni della retina (emorragie, fori, distacco), alla formazione di cataratta, glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie. Sconsigliata è pure l operazione a quei pazienti che dall intervento si aspettano la certezza di eliminare l occhiale; infatti allo stato attuale delle conoscenze non è sempre possibile garantire la totale eliminazione dell occhiale. Un altra cosa da tenere presente, anche se può sembrare banale, è il fatto che un paziente solito a strofinarsi gli occhi non è un paziente ideale all impianto di IOL fachica (IOL= Intra Ocular Lens cioè Lente Intra Oculare). L idoneità all intervento deve essere accertata dal medico oculista esperto in chirurgia refrattiva dopo un accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell occhio. Come in ogni chirurgia, occorre che l operazione sia eseguita da un chirurgo esperto e buon conoscitore della materia. La sostituzione del cristallino o tecnica del cristallino pseudofachico Per la correzione dei difetti rifrattivi, si può anche sostituire il cristallino naturale con una lentina intraoculare di adeguato potere. Questo intervento si avvale oramai di tutta l esperienza e di tutti i miglioramenti approntati alla chirurgia della cataratta: i due interventi sono infatti identici, la diversità è nel cristallino: nell intervento di cataratta si toglie un cristallino opaco (=cataratta) che non fa più passare la luce; invece, nel caso dei difetti refrattivi di elevata entità, miopici o ipermetropici, il cristallino viene tolto quando è trasparente o quando inizia a perdere trasparenza per sostituirlo con una lentina che corregga il difetto di vista presente. Questa metodica comporta la perdita della capacità accomodativa del cristallino, che nei soggetti giovani serve per la messa a fuoco per vicino o per lontano; per cui questo intervento è indicato soprattutto per pazienti di età superiore ai 45 anni quando cioè la fisiologica capacità di mettere a fuoco si va comunque riducendo. Per sopperire a questo problema si può impiantare un cristallino multifocale, in grado di dare visione da lontano e da vicino; in tal modo si elimina o riduce la necessità di occhiali; per cui anche il problema della presbiopia viene risolto.

27 Esempio di cristallino artificiale pseudofachico cioè che viene inserito dopo aver rimosso il cristallino umano, opaco o trasparente; può correggere anche l astigmatismo 27 Le lenti multifocali sono fatte dello stesso materiale degli altri cristallini artificiali ma hanno un disegno particolare della lente che consente loro di fornire questo risultato. In questo modo si può offrire una risoluzione completa del problema visivo a molti soggetti, che presentando un difetto refrattivo possono eliminare in un solo colpo sia gli occhiali per lontano che quelli per vicino. Purtroppo questi cristallini multifocali non sempre possono essere usati nei miopi forti perché non sono sempre disponibili. Nel caso invece si inserisca una lente monofocale occorre un occhiale per lettura. Indicazioni alla sostituzione del cristallino età preferibilmente superiore ai 45 anni assenza di importanti patologie dell occhio o di alterazioni che possono predisporre a complicazioni (rottura di retina, ecc.) difetto refrattivo elevato non correggibile con il laser ad eccimeri o non indicato alla correzione con lente fachica. iniziale cataratta o predisposizione alla cataratta. Due esempi di cristallini multifocali; essi permettono una buona visione sia da lontano che da vicino, eliminando o diminuendo l uso dell occhiale

28 28 Questa chirurgia sia che venga fatta aggiungendo un cristallino artificiale, sia che avvenga sostituendo il cristallino umano con uno artificiale richiede di controllare l occhio nel tempo, in modo tale da verificare il mantenimento del buono stato di salute e di visione dell occhio così operato; ciò sebbene le nuove generazioni di lenti intraoculari abbiano ormai bassissime complicazioni ed un ottima tolleranza e costituiscano pertanto un alternativa più che valida per tutte quelle persone la cui qualità della vita è compromessa da occhiali pesanti e poco funzionali o dall uso di lenti a contatto poco o mal tollerate. Per i miopi forti, soprattutto se operati, una visita oculistica all anno è importante e necessaria a prevenire problemi agli occhi.

29 Il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta e nella sostituzione del cristallino 29 Da oltre vent anni, la tecnica più utilizzata e che fornisce i migliori risultati per l intervento di cataratta ed in generale di sostituzione del cristallino umano con uno artificiale è la facoemulsificazione: una sottile punta metallica, messa opportunamente a contatto con la parte più densa della cataratta, vibrando a velocità ultrasonica, la frammenta e poi un sistema adeguato di lavaggio/aspirazione effettua la rimozione dei frammenti. La scienza è in continua evoluzione e progressione ed in particolare la chirurgia della cataratta continua ad avere perfezionamenti nelle tecniche e negli strumenti utilizzati; il miglioramento dei facoemulsificatori e delle lenti intraoculari consente oggi un decorso postoperatorio semplice con una guarigione veloce ed un ottimo recupero funzionale dell occhio operato. Ora c è anche un altro metodo, per facilitare la rimozione del cristallino.. un metodo completamente nuovo che utilizza un laser a femtosecondi per rompere in condizioni di sicurezza il materiale costitutivo del cristallino naturale trasparente od opacato che esso sia. Ma vediamo come si svolge l intervento di facoemulsificazione e quali sono i vantaggi derivanti dall uso del laser. Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con facoemulsificazione esistono diversi passaggi o steps chirurgici. Si parte con l incisione corneale con bisturi per penetrare all interno del bulbo poi si procede con l apertura dell involucro anteriore della cataratta con un ago per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con la punta ad ultrasuoni; i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale nel sacco capsulare. Il laser a femtosecondi agisce in varie fasi dell operazione; innanzi tutto esegue il taglio corneale monitorando la sua estensione e profondità, consente anche il taglio dell involucro anteriore (cap-

30 30 sulotomia ) per il raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta ( nucleo ) e come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta per la successiva aspirazione. Il tutto senza uso dei bisturi o aghi o altri strumenti taglienti. La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non elimina ancora del tutto) l utilizzo della frammentazione classica La fase con il laser a femtosecondi: il chirurgo da al tecnico laser le indicazioni per una corretta programmazione laser in funzione del caso clinico. É un tempo chirurgico non sterile Il raggio laser esegue l incisione dell involucro anteriore della cataratta (la capsulotomia) in modo molto preciso ed accurato, divide il nucleo della cataratta (la parte più dura ed opaca) in quadranti e lo prepara alla rimozione con il sistema ad ultrasuoni della facoemulsificazione Il cristallino morbido viene inserito attraverso una piccola incisione grazie ad un sistema ad iniezione e viene posizionato dentro il sacco capsulare, cioè dentro l involucro della preesistente cataratta

31 fatta con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale della chirurgia con femtolaser è ancora necessaria; poter usare il laser è comunque già un grande ed importante vantaggio perché minore è la manipolazione meccanica all interno dell occhio, minore è il rischio che le strutture bulbari possano soffrire per l intervento. Il vantaggio nell utilizzo del laser in altri passaggi chirurgici dell operazione è sicuramente la precisione del taglio, la sua prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior possibilità di pianificazione, soprattutto in funzione dell impianto di lenti multifocali e accomodative. Il laser a femtosecondi permette di eseguire l intervento di cataratta con maggior velocità e sicurezza, ma soprattutto con maggior precisione in alcune importanti fasi chirurgiche; ed è dimostrato che comporta inoltre un minor trauma dei tessuti oculari. In questa tecnologia, come in ogni atto chirurgico, la precisione del laser sostituisce e sempre più sostituirà l atto chirurgico attualmente fatto con i taglienti (aghi, bisturi, pinze). I vantaggi del laser a femtosecondi nella chirurgia del cristallino Intervento senza lame, bisturi o aghi Sostituisce alcune procedure operatorie dipendenti dall abilità del chirurgo con altre controllate dal computer del laser L accuratezza, la precisione, la prevedibilità del laser è superiore alla microchirurgia eseguita manualmente La luce laser è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica standard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con risultati più che ottimi). Svantaggi Il laser a femtosecondi è di ausilio solo nella prima parte dell intervento; quindi una parte dell operazione è ancora chirurgica, sebbene senza uso di strumenti taglienti. Costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard Attualmente la facoemulsificazione rimane la tecnica di scelta per la rimozione della cataratta ma il laser costituisce un importante strumento che semplifica la sua esecuzione. Gli esami preoperatori Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a stabilire l idoneità dell occhio all intervento di impianto di cristallino in particolare di quello fachico. 31

32 32 OCT da camera anteriore: l occhio è idoneo all inserimento di un cristallino fachico in quanto ha ampi spazi per il suo posizionamento OCT da camera anteriore: l occhio non è idoneo all inserimento di un cristallino fachico: si notano i ridotti spazi interni all occhio OCT da camera anteriore: consente di prendere tutte le misure utili e necessarie a valutare se all interno dell occhio c è uno spazio sufficiente per il cristallino ed offre indicazioni sulla sede più appropriata per posizionarlo. OCT della retina: consente di esaminare la parte centrale della retina (macula) e quindi fornisce importanti informazioni su quella che sarà l entità e la qualità del recupero visivo ottenibile con l intervento. Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più interno della cornea cioè di quello che sarà più in vicinanza al cristallino artificiale fachico. Qualora l endotelio mostri una scarsa vitalità può essere controin-

33 33 OCT della retina permette di individuare micro alterazioni della zona centrale della retina (macula) dicato l intervento. Questo esame è molto importante anche negli anni seguenti all intervento e va ripetuto almeno una volta all anno; esso è un buon indice della compatibilità del cristallino con i tessuti oculari. Topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle anomalie importanti, l intervento può essere controindicato. Pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l operazione. Endoteliometria: le cellule endoteliali, che ricoprono la superficie posteriore della cornea, devono essere di forma regolare e di dimensioni adeguate affinchè l occhio possa essere ritenuto idoneo all impianto di un cristallino artificiale fachico

34 34 Esempio di topografia corneale Pupillometria: nell immagine una pupilla molto ampia Tre semplici regole per ottenere un buon risultato con l impianto di un cristallino artificiale: 1) Idoneità dell occhio all intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una serie di esami di valutare se l occhio è idoneo all intervento. 2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria e per prevenire le complicazioni. 3) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell intervento e le sue aspettative devono essere congrue con quello che l operazione può offrirgli.

35 In preparazione all intervento chirurgico 35 Tre-quattro giorni prima dell intervento occorre sospendere l uso delle lenti a contatto morbide nell occhio da operare; il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. ed iniziare quella prescritta dal chirurgo. Prima di uscire di casa per l intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare dopo l operazione. Anestesia per l intervento L operazione è un intervento di microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed esperienza; esso deve essere sempre eseguito con l aiuto di un microscopio operatorio. L intervento dura quindici-venti minuti ed è indolore quale che sia l anestesia. L anestesia può essere totale o locale o topica; la più usata attualmente è quella topica. Anestesia mediante colliri anestetici: è quella più gradita dai pazienti e quella più usata dai chirurghi più esperti; con questa procedura si evitano le iniezioni intorno all occhio pur potendo eseguire l operazione in maniera indolore. Non solo, ma il paziente comincia a vedere, anche se in maniera non precisa, già alcuni minuti dopo l operazione; inoltre egli non necessita di bendaggio per cui può lasciare l ambulatorio chirurgico con l occhio protetto solo da un paio di occhiali da sole. Anestesia locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione circostante all occhio; questo ottiene vari risultati: evita al paziente ogni dolore durante l intervento, inoltre impedisce i movimenti dell occhio e la chiusura delle palpebre; consente quindi al chi-

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