L ANALISI ABERROMETRICA, IL CONTROLLO DEL CILINDRO DA VICINO E I TEST MKH.

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1 L ANALISI ABERROMETRICA, IL CONTROLLO DEL CILINDRO DA VICINO E I TEST MKH. Mauro Nocera Product Manager Lenti e Strumenti 26 April 2016, Page 1

2 Dalle caratteristiche funzionali di DNEye Scanner DNEye Scanner è aberrometro, autorefrattometro, cheratometro, topografo corneale e pupillometro. La misurazione completa si esegue in circa un minuto. Il processo di misurazione è automatico e presenta movimenti di eye-tracking (3D) di altissima precisione e con passaggio automatico da un occhio all altro. Caratteristiche funzionali. Le misurazioni refrattometriche wavefront (in condizioni mesopiche e fotopiche per lontano e fotopiche per vicino), alquanto precise e ripetibili, forniscono inoltre una prima indicazione sulla presenza di differenze cilindriche tra il lontano e il vicino, da verificare poi soggettivamente. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 2

3 DNEye Scanner: analisi aberrometriche.. Le analisi aberrometriche includono: - le mappe delle aberrazioni totali, delle LOA (aberrazioni di basso ordine), delle HOA (aberrazioni di alto ordine) in visione mesopica e fotopica da lontano e fotopica da vicino, Caratteristiche funzionali. - il PSF (visualizzazione dell intensità di distribuzione di un punto in campo foveale), - il valore Strehl Ratio, - la classificazione delle aberrazioni secondo i polinomi di Zernike, - le simulazioni dell acuità visiva, senza e con la migliore compensazione ottica. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 3

4 con una completezza di informazioni per una prescrizione di successo. DNEye Scanner offre: uno screening oculare completo con il vantaggio di non lasciar passare inosservate condizioni oculari che potrebbero invece richiedere un ulteriore approfondimento clinico; Vantaggi per l ottico optometrista. informazioni sugli effetti prodotti dalle aberrazioni oculari sulla visione che potrebbero necessitare di un approfondimento in sede di anamnesi; la possibilità di correlazione tra la presenza di HOA e le problematiche visive riferite in condizioni mesopiche/scotopiche e la conseguente valutazione dell efficacia di una lente a controllo aberrometrico; BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 4

5 con una completezza di informazioni per una prescrizione di successo. DNEye Scanner offre: una previsione dell influenza che le diverse aberrazioni possono esercitare nello svolgimento dell esame soggettivo della refrazione (difficoltà ad esempio nella determinazione del potere cilindrico e/o del suo asse in presenza di coma e/o trifoglio); Vantaggi per l ottico optometrista. una valutazione globale sulla qualità della percezione visiva sia da lontano, in condizioni fotopiche e mesopiche, sia da vicino, in condizioni fotopiche, con tutti i vantaggi derivanti dal coinvolgimento attivo dell utente durante la lettura dei dati. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 5

6 Si accomodi che guardiamo insieme i suoi occhi. DNEye offre il coinvolgimento attivo dell utente durante la lettura delle misurazioni. E sicuramente questa la fase più importante in quanto: Vantaggi per l ottico optometrista. attribuisce ancor maggior valore e significato alla prestazione professionale; fornisce all utente un informazione completa sulla qualità del proprio sistema visivo; rappresenta l occasione per sensibilizzarlo nel sottoporsi a periodici controlli specialistici a scopo preventivo; sottolinea la valenza di una nuova compensazione ottica e gli eventuali argomenti a sostegno di una lente in grado di ridurre gli effetti indotti dalle HOA. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 6

7 Da DNEye Scanner a DNEye. Oltre che fornire preziose informazioni sulla misurazione oggettiva della refrazione, sulla presenza delle aberrazioni oculari, sui parametri corneali e sul profilo corneale, sull analisi topografica e pupillometrica, Vantaggi per l ottico optometrista. DNEye Scanner, grazie a un software totalmente sviluppato da Rodenstock, ha un ruolo determinante nel ricalcolo dei poteri diottrici di una lente oftalmica che intende ridurre gli effetti indotti dalle aberrazioni di alto ordine dell occhio. Dalle misurazioni effettuate con DNEye Scanner, Rodenstock ha sviluppato DNEye, lo step 3 di EyeLT, una tecnologia di ottimizzazione delle lenti oftalmiche allo scopo di produrre la migliore immagine sulla retina e di ridurre gli effetti indotti dalle aberrazioni oculari. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 7

8 DNEye : il terzo step di ottimizzazione di EyeLT. DNEye è una tecnologia, applicabile unicamente alle lenti delle famiglie Impression e Multigressiv in quanto garantiscono un totale controllo delle aberrazioni ottiche di alto ordine (HOA). La correzione delle HOA della lente, unitamente al controllo delle HOA dell occhio, costituiscono una tecnologia di ottimizzazione che amplifica la qualità della performance visiva come mai fino ad ora. DNEye : lo step 3 di EyeLT. DNEye tiene conto della prescrizione ottica, dei parametri di adattamento della montatura indossata e individuali, e delle misurazioni refrattometriche, aberrometriche, cheratometriche, topografiche e pupillometriche effettuate con DNEye Scanner. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 8

9 DNEye : il terzo step di ottimizzazione di EyeLT. Allo scopo di produrre la migliore immagine sulla retina, DNEye introduce un controllo delle HOA attraverso variazioni diottriche sferocilindriche nei diversi punti della lente, tenendo conto dell influenza che il diametro pupillare esercita sulle aberrazioni in ogni punto della superficie. DNEye : lo step 3 di EyeLT. Tale ricalcolo punto a punto considera anche l influenza del diametro pupillare alle diverse distanze di focalizzazione e nelle diverse condizioni luminose (sia mesopiche, sia fotopiche). BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 9

10 DNEye : il terzo step di ottimizzazione di EyeLT. Una volta effettuata la misurazione con DNEye Scanner, tutti i dati vengono trasferiti al software di ordinazione WinFit Reference che fornirà in pochi secondi i due valori sferocilindrici ricalcolati (nei due punti di riferimento per la lettura della lente), cioè quelli che verranno indicati sulla bustina della lente. DNEye : lo step 3 di EyeLT. 3 BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 10

11 Una misurazione. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 11

12 Una misurazione. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 12

13 Analisi di un caso. Videata iniziale esame oculare O.D. e O. S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 13

14 Analisi di un caso. HOA da lontano in condizioni mesopiche O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 14

15 Analisi di un caso. HOA da lontano in condizioni mesopiche O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 15

16 Analisi di un caso. HOA da lontano in condizioni fotopiche O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 16

17 Analisi di un caso. HOA da lontano in condizioni fotopiche O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 17

18 Analisi di un caso. HOA da vicino in condizioni fotopiche O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 18

19 Analisi di un caso. HOA da vicino in condizioni fotopiche O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 19

20 Analisi di un caso. Classificazioni delle aberrazioni totali (LOA e HOA) da lontano secondo Zernike in condizioni mesopiche O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 20

21 Analisi di un caso. Classificazioni delle aberrazioni totali (LOA e HOA) da lontano secondo Zernike in condizioni mesopiche O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 21

22 Analisi di un caso. Point Spread Function (PSF) e valore Strehl Ratio indotto dalle HOA da lontano in condizioni mesopiche in O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 22

23 Analisi di un caso. Point Spread Function (PSF) e valore Strehl Ratio indotto dalle HOA da lontano in condizioni mesopiche in O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 23

24 Analisi di un caso. Simulazione di acuità visiva tenendo conto delle HOA da lontano in condizioni mesopiche in O.D. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 24

25 Analisi di un caso. Simulazione di acuità visiva tenendo conto delle HOA da lontano in condizioni mesopiche in O.S. BU Lenses & Instruments, Mauro Nocera 26 April 2016, Page 25

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27 Occhiale di prova e lenti positive o test optometrici da vicino? La refrazione da vicino può essere condotta con diverse modalità. Le due più comuni considerano: o l esame con l occhiale di prova iniziando ad addizionare al potere da lontano sfere convesse di potere inferiore alla previsione, che verrà successivamente aumentato fino alla prima lente che fornisce una lettura nitida di un testo di senso compiuto alla principale distanza di esame (MVDN). Chi utilizza questa tecnica deve evitare il test della stima percettiva in quanto tende di norma a fornire un potere positivo in eccesso, o l esecuzione dei test optometrici bioculari e binoculari al forottero (come i test 14 A, cilindro crociato dissociato, e 14 B, cilindro crociato fuso).

28 Dai test al forottero all esame funzionale da vicino con l occhiale di prova. Definito il valore del test 14 B al forottero i valori dei test 19, 21 e 20 è sempre comunque opportuno eseguire una verifica diottrica con l occhiale di prova e le tavole di lettura da vicino nella posizione e distanza di principale utilizzo. Considerata inoltre l opportunità offerta dalla nuova tecnologia Personal EyeModel, si suggerisce di eseguire sull occhiale di prova il controllo di asse e potere del cilindro da vicino, senza più dare per scontato gli stessi valori determinati da lontano. Implementare l esame con la verifica della componente cilindrica da vicino, rappresenta oggi un importante opportunità per l ottico optometrista in quanto, grazie allo step 2 di EyeLT (Personal EyeModel), potrà offrire lenti progressive individualizzate o personalizzate, per utilizzo convenzionale o indoor, con migliori performance sia in acuità visiva (fino a 2/10 in più), sia nell ampiezza dei campi visivi binoculari (fino a un 40% maggiore).

29 Le basi per una buona refrazione da vicino. Al fine di eseguire una perfetta prescrizione da vicino è sempre necessario utilizzare l occhiale di prova rispettando alcune regole: mentre per l esame da lontano l occhiale di prova deve essere regolato con un inclinazione pantoscopica di 0, per l esame da vicino deve essere regolato con un inclinazione pantoscopica di 10 ; mentre per l esame da lontano l occhiale di prova deve essere regolato con la Distanza Interpupillare (PD) per lontano, per l esame da vicino deve essere regolato con la PD per vicino; mentre per l esame da lontano l esaminato deve tenere la testa eretta guardando dritto di fronte a sé, per l esame da vicino deve abbassare testa e occhi nel modo più naturale possibile osservando una tavola di lettura con testi e ottotipi specifici o i più moderni tablet con test dedicati. Naturalmente la regolazione dell appoggio nasale dell occhiale di prova deve consentire all esaminato di poter guardare al centro delle lenti di prova.

30 Refrazione da vicino Personal EyeModel. Chi da vicino è solito effettuare l esame con l occhiale di prova e lenti positive può direttamente considerare la seguente procedura. 1) Addizionare monocularmente lenti positive alla refrazione da lontano mentre l ametrope legge ad alta voce una tavola di lettura da vicino alla sua principale distanza di utilizzo (MVDN). In questa procedura è opportuno iniziare l esame con un potere addizionale sottostimato rispetto all età e aumentarlo gradualmente fermandosi alla prima lente che permette una lettura nitida e confortevole dei testi. 2) Successivamente si invita l ametrope a guardare ottotipi di acuità 0,4 o 0,5 od ottotipi specifici per l astigmatismo e, con il cilindro crociato +/-0.25, si verifica prima l asse e poi il potere del cilindro. 3) Qualora il potere cilindrico e/o il suo asse risultassero diversi rispetto al lontano, si dovrà ridurre il potere addizionale di circa 0.75 diottrie e successivamente aumentarlo gradualmente fermandosi sempre alla prima lente che monocularmente permetta una lettura nitida e confortevole dei testi.

31 Refrazione da vicino Personal EyeModel. 4) Ripetere la medesima procedura sull altro occhio. 5) Eseguire un test di bilanciamento refrattivo (con prismi verticali, ad esempio). 6) Infine si andrà a ridurre binocularmente il potere addizionale da vicino di circa 1.00 diottria e successivamente lo si aumenterà binocularmente di 0.25 diottrie alla volta fino alla prima lente che permette una lettura nitida e confortevole dei testi. Questi valori rappresentano la prescrizione da vicino Personal EyeModel.

32 Refrazione da vicino Personal EyeModel. Chi invece è solito eseguire i test optometrici (14 A, 14 B, 19, 21, 20) al forottero deve comunque inserire sull occhiale di prova i poteri determinati per vicino: l occhiale di prova è il solo mezzo per riprodurre nel modo più naturale possibile le condizioni di utilizzo e l abbassamento di testa ed occhi durante le attività da vicino. Devono essere considerarti i seguenti passaggi. Monocularmente si invita l ametrope a guardare ottotipi di acuità 0,4 o 0,5 od ottotipi specifici per l astigmatismo e, con il cilindro crociato +/-0.25, si verifica prima l asse e poi il potere del cilindro. Qualora il potere cilindrico e/o il suo asse risultassero diversi rispetto al lontano, si dovrà ridurre il potere addizionale di circa 0.75 diottrie e successivamente aumentarlo gradualmente fermandosi sempre alla prima lente che monocularmente permetta una lettura nitida e confortevole dei testi. Ripetere la medesima procedura nell altro occhio. Successivamente eseguire un test di bilanciamento refrattivo (con prismi verticali, ad esempio). Infine si andrà a ridurre binocularmente il potere addizionale da vicino di circa 1.00 diottria e successivamente lo si aumenterà binocularmente di 0.25 diottrie alla volta fino alla prima lente che permetta una lettura nitida e confortevole dei testi. Questi valori rappresentano la refrazione da vicino Personal EyeModel.

33 Refrazione da vicino Personal EyeModel. Nella determinazione della refrazione Personal EyeModel, la verifica cilindrica da vicino, in alternativa alla modalità monoculare, potrà essere eseguita con: sospensione alternata di uno dei due occhi attraverso una ipocorrezione da vicino (0.75 diottrie circa), oppure attraverso una verifica bioculare con test dedicati in dissociazione prismatica, Rosso Verde, o polarizzati.

34 L importanza di una perfetta prescrizione ottica binoculare. La certezza di un perfetto adattamento di una lente oftalmica nasce come sempre in sala refrazione. E quindi opportuno effettuare un preciso controllo della visione binoculare considerando, tra gli altri metodi, anche il metodo MKH (metodo di misurazione e correzione secondo Haase). Parleremo di forottero e occhiale di prova, foria (dissociata), foria associata, ametropia angolare, disparità di fissazione. Al di là dell approccio classico riferito al metodo MKH, che prevede che il valore prismatico misurato diventi lente di prescrizione, verranno fatte alcune considerazioni sull importanza del metodo MKH inserito in un approccio clinico più generale. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 34 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

35 Considerazioni sulla visione binoculare. I test optometrici tradizionali determinano l eteroforia (foria dissociata), una condizione artificiale prodotta dalla rottura dello stimolo fusionale. Il test dell eteroforia normalmente si esegue al forottero, in luce leggermente ridotta e con la rottura della fusione determinata da un sistema prismatico ad alto potere dissociativo. L ametropia angolare rappresenta invece uno stato della normale visione binoculare (associata alla fusione e non dissociata ad esempio dai prismi) nella quale la posizione di vergenza non coincide con la posizione di ortoforia, pur essendoci visione singola. Si manifesta con un errore laterale di posizione dell immagine per una sorta di risparmio energetico. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 35 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

36 Considerazioni sulla visione binoculare. L ametropia angolare si distingue dall eteroforia (foria dissociata) per la valutazione clinica mediante i test della sequenza di Haase (metodo MKH), specifici test polarizzati con stimoli fusionali (periferici, paracentrali o centrali) visti da entrambi gli occhi, mentre alcuni particolari del test vengono visti separatamente da ciascun occhio e non possono essere fusi. I test della sequenza di Haase si effettuano con occhiale di prova e addizionali polarizzate per stabilire la posizione di riposo abituale in normale luce ambiente e con i normali stimoli fusionali. K K Zv Zo DZ H St V C Mauro Nocera 26 April 2016, Page 36 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

37 Due parole sulla fusione. La fusione è l unione dei processi motori e sensoriali che portano a fondere le immagini dei due occhi in un immagine singola e percepita in modo stabile. Fusione motoria. Vergenza indotta dal riallineamento degli assi visivi attraverso l azione dei muscoli estrinseci. Fusione sensoriale. Avviene senza l intervento dei muscoli estrinseci e le immagini vengono localizzate su posizioni retiniche disparate, ma comunque sempre all interno della relativa area di Panum. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 37 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

38 Eteroforia, ametropia angolare e sua compensazione. L eteroforia è una condizione artificiale prodotta dalla rottura dello stimolo fusionale (dissociazione prismatica). La compensazione motoria di una eteroforia è affidata all attività dei muscoli estrinseci (fusione o vergenza fusionale): si misura attraverso i test della foria dissociata e relative duzioni. Mentre l eteroforia è una condizione artificiale prodotta dalla rottura dello stimolo fusionale (foria dissociata), nella visione naturale, invece, il sistema visivo, in base alla richiesta di impegno, utilizza una compensazione dell errore di posizione dell immagine (ametropia angolare) che potrà essere: totalmente motoria; parzialmente motoria e parzialmente sensoriale; totalmente sensoriale. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 38 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

39 Ametropia angolare e sua compensazione. Il sistema visivo inizialmente utilizza una compensazione totalmente motoria (attività muscoli estrinseci). Il sistema visivo, per un risparmio di energia, successivamente associa alla compensazione motoria dell errore di posizione dell immagine una compensazione sensoriale (l attività dei muscoli estrinseci sposta l immagine non fino alla fovea, ma comunque sempre all interno dell area di Panum). La componente parzialmente sensoriale riduce in questo modo l impegno motorio dei muscoli estrinseci per dare un aiuto alla vergenza fusionale. Il sistema visivo, infine, può eliminare lo sforzo richiesto dalla componente motoria attraverso una compensazione totalmente sensoriale. I test all interno della sequenza di Haase (MKH) ci permettono di differenziare un ametropia angolare compensata dinamicamente da una disparità di fissazione. K K Zv Zo DZ H St V C Mauro Nocera 26 April 2016, Page 39 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

40 Classificazione dell ametropia angolare. Ametropia angolare compensata dinamicamente. Per ametropia angolare compensata dinamicamente si intende la condizione per cui l errore laterale di posizione dell immagine viene totalmente corretto dalla compensazione motoria in presenza di un impegno visivo. Nell ametropia angolare compensata dinamicamente solamente K mostra uno spostamento da correggere con il prisma: tutti gli altri test indicano, già prima della compensazione prismatica, la posizione zero. Il prisma K+ indica il prisma di correzione totale e tutti gli altri test indicano la posizione zero. Prima della compensazione prismatica. Dopo la compensazione prismatica (K+). Mauro Nocera 26 April 2016, Page 40 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

41 Classificazione dell ametropia angolare. Disparità di fissazione (FD). Per disparità di fissazione si intende lo stato della visione binoculare singola il cui punto di fissazione viene riprodotto con una disparità retinica all interno della relativa area di Panum: questo significa che il centro di fusione non è più la fovea, pur essendo sempre all interno dell area di Panum. La scuola di Haase ha suddiviso la disparità di fissazione in: FD I: l immagine retinica si sposta in direzione della posizione di riposo (tonica, foria) producendo una DISPARITÀ DI FUSIONE. FD II: la continua disparità di fusione - immagine stabilmente fuori fovea - porta ad uno spostamento del centro di corrispondenza (di norma il centro di corrispondenza, cioè il centro che ha valore di direzione diritto davanti a sé, è la fovea). Lo slittamento della corrispondenza retinica determina DISPARITÀ DI CORRISPONDENZA: il nuovo valore di direzione, in visione binoculare, crea una specie di pseudofovea. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 41 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

42 Classificazione dell ametropia angolare. FD I. Per risparmiare l energia richiesta dalla compensazione dinamica (motoria), la condizione di vergenza devia leggermente verso la posizione di riposo (foria). Questo è necessario perché, in aiuto alla compensazione motoria, interviene la compensazione sensoriale (FD). L immagine si forma all interno dell area di Panum producendo una DISPARITA DI FUSIONE. K e Z mostrano, già prima della compensazione prismatica, uno spostamento. Il prisma K+ indica il prisma di correzione totale e tutti gli altri test indicano la posizione zero. Prima della compensazione prismatica. Dopo la compensazione prismatica (K+). Mauro Nocera 26 April 2016, Page 42 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

43 Classificazione dell ametropia angolare. FD II / 1. La zona retinica dell occhio deviato comincia ad acquisire valore di centro di corrispondenza. Il prisma K+ porta quindi solamente l immagine nel centro di corrispondenza (pseudofovea) e non nella fovea (generalmente K presenta i bracci di colore diverso e Z non è in posizione zero). K e Z mostrano, già prima della compensazione prismatica, uno spostamento. Il prisma (K+ e Z+) indica il prisma di correzione totale e tutti gli altri test indicano la posizione zero: il prisma K+ indica la presenza della componente motoria, il prisma Z+, la presenza della componente sensoriale. Prima della compensazione prismatica. Dopo la compensazione prismatica (K+). Dopo la compensazione prismatica (K+ e Zv+). Mauro Nocera 26 April 2016, Page 43 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

44 Classificazione dell ametropia angolare. FD II / 2. La componente parzialmente motoria FD I è corretta con il prisma K+; la componente parzialmente sensoriale FD II / 1 è corretta con il prisma Z+. Non si è però ancora raggiunta una visione bifoveale: il test St rileva un ritardo nella percezione della profondità, indicando che, nell occhio deviato, il pallino centrale è fissato con un area diversa da quella foveale. Il prisma (K+, Z+ e St+) indica il prisma di correzione totale. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 44 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

45 Classificazione dell ametropia angolare. FD II / 3. Quando non è più presente una residua capacità fusionale motoria, la foveola non viene più utilizzata: in questo caso K e Z sono percepiti in posizione zero ed anche St si presenta con una percezione stereoscopica senza ritardi. Solamente con V avremo un disallineamento dei triangoli che ci indicherà che lo spostamento del centro di corrispondenza (DISPARITA DI CORRISPONDENZA) ha acquisito valore di direzionalità (pseudofovea). In questo caso la compensazione è totalmente sensoriale. Nel caso più frequente in cui si verifica, oltre a un disallineamento in V, uno spostamento anche in K, Z e un ritardo in St, presenza quindi anche di DISPARITA DI FUSIONE, l indicazione è quella di una FD II / 3 associata ad una o più delle precedenti classificazioni: questi casi indicano una compensazione parzialmente motoria e parzialmente sensoriale. Il prisma V+ da solo (FD II / 3), o più frequentemente associato al prisma K+ e/o Z+ e/o St+ (cioè FD II / 3 associata alla FD I, FD II / 1 o FD II / 2) indica il prisma di correzione totale. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 45 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

46 Classificazione dell ametropia angolare. FD II / 4, FD II / 5, FD II / 6. Al termine della sequenza MKH, se alla ripresentazione dei test della croce (K) il test evidenzia un prisma in sovracorrezione (disparità opposta), ad es. EXO in presenza di Base Esterna, l MKH non richiede di indebolire il prisma, ma di ripetere i test Z, DZ, H, determinando la classificazione dell ametropia angolare. Possibili risposte: K tende alla sovracorrezione, mentre Z, DZ ed H sono fissamente a zero (FD II / 4); K è fissamente in sovracorrezione, mentre Z, DZ ed H sono fissamente a zero (FD II / 5); K, Z, DZ, H sono fissamente in sovracorrezione (FD II / 6). Mauro Nocera 26 April 2016, Page 46 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

47 Considerazioni sul corretto impiego dell occhiale di prova. Affinchè le lenti oftalmiche possano produrre le stesse condizioni di visione determinate in sede di esame è assolutamente necessario regolare l occhiale di prova nel modo seguente: stabilita la postura della testa, annullare l inclinazione del frontale in modo che sia perpendicolare alla direzione di sguardo a zero: inclinazione pantoscopica: 0 ; Regolare l occhiale di prova in modo che sia centrato a centro pupilla. Inserire le lenti nell occhiale di prova nel modo seguente: sfero (prima sede esterna); cilindro (seconda sede esterna); prisma (terza sede esterna, cioè quella più lontana dall occhio, con la sua sporgenza rivolta verso l esterno); se i prismi fossero due, arretrare sfero e cilindro di una posizione verso l interno. Mauro Nocera optometrista Mauro Nocera 26 April 2016, Page 47 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

48 L esame. Dopo aver inseriti i poteri diottrici per lontano sull occhiale di prova si posizionano gli analizzatori polarizzati e si presentano i test della sequenza di Haase (metodo MKH). Di ciascuna presentazione l esaminato viene invitato a riferire se vede le due componenti: simultaneamente; completamente; con la stessa intensità di nero e la loro posizione. Come visto dall utente con polarizzazione normale Mauro Nocera optometrista

49 L esame: il set di lenti prismatiche. Per la sequenza di Haase (metodo MKH) si rende necessario, oltre agli aggiuntivi polarizzati, un set di 76 lenti prismatiche antiriflesso così costituito: 4 lenti prismatiche da 0.25 D.P. 4 lenti prismatiche da 0.50 D.P. 4 lenti prismatiche da 0.75 D.P. 4 lenti prismatiche da 1.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 1.25 D.P. 4 lenti prismatiche da 1.50 D.P. 4 lenti prismatiche da 1.75 D.P. 4 lenti prismatiche da 2.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 2.50 D.P. 4 lenti prismatiche da 3.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 3.50 D.P. 4 lenti prismatiche da 4.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 4.50 D.P. 4 lenti prismatiche da 5.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 6.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 7.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 8.00 D.P. 4 lenti prismatiche da 9.00 D.P. 4 lenti prismatiche da D.P. B.E. O.D. B.I. O.D. B.I. O.S. B.E. O.S. B.A. O.S. BB. O.S. B.B. O.D. B.A. O.D. Mauro Nocera optometrista

50 Test della croce (K). Con questo test viene misurata e corretta la componente motoria e l FD I. Test con richiamo fusionale periferico. Con polarizzazione normale: L O.D. vede il braccio verticale. L O.S. vede il braccio orizzontale. Braccio verticale a sinistra = EXO: Prisma Base Interna. Braccio verticale a destra = ESO: Prisma Base Esterna. Braccio orizzontale in alto = IPO O.S.: Prisma Base Alta. Braccio orizzontale in basso = IPER O.S.: Prisma Base Bassa. Considerare prismi orizzontali con incrementi di 1.00 D.P e verticali di 0.50 D.P. (iniziando dal maggiore spostamento) fino alla perfetta centratura della croce! Come visto dall utente con polarizzazione normale I test K, Zv e Zo devono essere eseguiti, uno dopo l altro, registrando le singole risposte prima ancora di introdurre la compensazione prismatica. Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 50

51 Test ago verticale (Zv). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test per la disparità di fissazione orizzontale, con richiamo fusionale centrale e periferico. Con polarizzazione normale: L O.D. vede l ago verticale. L O.S. vede i 2 indicatori. L anello centrale è visto da entrambi gli occhi. Ago verticale a sinistra = EXO: Prisma Base Interna Ago verticale a destra = ESO: Prisma Base Esterna Lasciare sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati al test della croce ed inserire, se necessario, prismi orizzontali con incrementi di 0.50 D.P. fino al perfetto allineamento verticale! I test K, Zv e Zo devono essere eseguiti, uno dopo l altro, registrando le singole risposte prima ancora di introdurre la compensazione prismatica. Come visto dall utente con polarizzazione normale Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 51

52 Test ago orizzontale (Zo). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test per la disparità di fissazione verticale, con richiamo fusionale centrale e periferico. Con polarizzazione normale: L O.D. vede l ago orizzontale. L O.S. vede i 2 indicatori. L anello centrale è visto da entrambi gli occhi. Ago orizz. in alto = ipodisparità O.D.: Prisma Base Alta in O.D. Ago orizz. in basso = iperdisparità O.D.: Prisma Base Bassa in O.D. Lasciare sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati ai test precedenti ed inserire, se necessario, prismi verticali con incrementi di 0.25 D.P. fino al perfetto allineamento orizzontale! Come visto dall utente con polarizzazione normale I test K, Zv e Zo devono essere eseguiti, uno dopo l altro, registrando le singole risposte prima ancora di introdurre la compensazione prismatica. Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 52

53 Test doppio ago (DZ). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test per la disparità di fissazione (orizzontale e verticale), con richiamo fusionale centrale, paracentrale (cerchio) e periferico. Con polarizzazione normale: l O.D. vede il doppio ago; l O.S. vede i 4 indicatori. L anello centrale e il cerchio sono visti dai due occhi. Lasciare sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati ai test precedenti ed inserire, se necessario, prismi orizzontali con incrementi di 0.50 D.P. e verticali con incrementi di 0.25 D.P. fino alla perfetta centratura del doppio ago! Come visto dall utente con polarizzazione normale N.B. : una rotazione del doppio ago indica presenza di cicloforia, mentre se uno dei due aghi risulta inclinato, e quindi non più perpendicolare all altro, indica un errata refrazione cilindrica. Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 53

54 Test di coincidenza verticale (H). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test per la disparità di fissazione verticale, con richiamo fusionale centrale e periferico e per la valutazione dell aniseiconia. Con polarizzazione normale: L O.D. vede la mezza cornice destra. L O.S. vede la mezza cornice sinistra. L anello centrale è visto da entrambi gli occhi. Mezza cornice destra + in alto = IPO O.D.:Prisma Base Alta in O.D. Mezza cornice destra + in basso = IPER O.D.:Prisma Base Bassa in O.D. Lasciare sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati ai test precedenti ed inserire, se necessario, prismi verticali con incrementi di 0.25 D.P. fino al perfetto allineamento verticale! Come visto dall utente con polarizzazione normale Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 54

55 Test stereo (St 12 ). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test di valutazione della qualità della visione stereoscopica (percezione spontanea della profondità) con richiamo fusionale centrale e periferico. Con polarizzazione normale: L O.D. vede i triangoli di sinistra rispetto al pallino. L O.S. vede i triangoli di destra rispetto al pallino. Il pallino centrale è visto dai due occhi. Con polarizzazione invertita : L O.D. vede i triangoli di destra rispetto al pallino. L O.S. vede i triangoli di sinistra rispetto al pallino. L esaminato viene invitato a riferire se vede: - diplopia dei trangoli (passare al test delle frecce 9 o 6 ); - posizione dei triangoli (in avanti o all indietro rispetto al pallino); - ritardo dell effetto stereo in una delle due presentazioni... Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 55

56 Test stereo (St). Con polarizzazione normale i triangoli vengono percepiti in avanti, cioè in rilievo, rispetto al pallino. Con polarizzazione invertita i triangoli vengono percepiti all indietro, cioè in profondità, rispetto al pallino. In caso di ritardo o percezione peggiore in avanti: EXO: Prisma Base Interna. In caso di ritardo o percezione peggiore all indietro: ESO: Prisma Base Esterna. In caso di ritardo o cattiva percezione sia in avanti, sia all indietro: IPER o IPO. Lasciare sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati ai test precedenti ed inserire, se necessario, prismi orizzontali o verticali con incrementi di 0.25 D.P., fino ad eguale percezione stereoscopica nelle due modalità di presentazione! Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 56

57 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Con questo test viene corretta la componente sensoriale. Test di valutazione del bilanciamento stereoscopico con richiamo fusionale centrale (pallino e tratti della scala) e periferico. Con polarizzazione normale: L O.D. vede i triangoli di sinistra rispetto al pallino/scala. L O.S. vede i triangoli di destra rispetto al pallino/scala. Il pallino/tratti della scala centrale sono visti dai due occhi. Con polarizzazione invertita : L O.D. vede i triangoli di destra rispetto al pallino/scala. L O.S. vede i triangoli di sinistra rispetto al pallino/scala. L esaminato viene invitato a riferire se vede: - diplopia (passare al test del bilanciamento stereoscopico 9 o 6 ) - posizione dei triangoli... Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 57

58 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Si deve valutare se i triangoli sono allineati al pallino/scala nelle due diverse modalità di presentazione (polarizzazione normale o invertita). Il test ha inizio con gli eventuali prismi già presenti sull occhiale di prova inserendo, se necessario, prismi orizzontali o verticali con incrementi di 0.25 D.P. fino al miglior bilanciamento stereoscopico! Esempio 1. con polarizzazione normale, triangoli in avanti allineati rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro allineati al pallino/scala: ciò indica equivalenza, cioè perfetto bilanciamento stereoscopico. Come visto dall utente con polarizzazione normale In altre parole la compensazione presente sull occhiale di prova ha raggiunto l obiettivo prefissato! Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 58

59 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 2. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro allineati al pallino/scala: ciò indica EXO: Prisma Base Interna. In altre parole l immagine retinica nella presentazione (polarizzazione) normale è più distante dal centro della retina (foveola) rispetto alla presentazione invertita. Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 59

60 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 3. con polarizzazione normale, triangoli in avanti allineati rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati rispetto al pallino/scala: ciò indica ESO: Prisma Base Esterna. Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 60

61 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 4. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a destra rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a sinistra rispetto al pallino/scala in egual misura: ciò indica prevalenza dell O.S. o disparità verticale. Provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.S.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 61

62 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 5. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a sinistra rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a destra rispetto al pallino/scala in egual misura: ciò indica prevalenza dell O.D. o disparità verticale. Provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.D.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 62

63 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 6. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a destra di 1 tacca rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a sinistra di 2 tacche rispetto al pallino/scala: ciò indica ESO (Prisma Base Esterna), prevalenza dell O.S., o disparità verticale. Raggiunto un eguale disallineamento con il Prisma Base Esterna, provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.S.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* Come visto dall utente con polarizzazione normale * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 63

64 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 7. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a destra di 2 tacche rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a sinistra di 1 tacca rispetto al pallino/scala: ciò indica EXO (Prisma Base Interna), prevalenza dell O.S., o disparità verticale. Raggiunto un eguale disallineamento con il Prisma Base Interna, provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.S.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* Come visto dall utente con polarizzazione normale * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 64

65 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 8. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a sinistra di 1 tacca rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a destra di 2 tacche rispetto al pallino/scala: ciò indica ESO (Prisma Base Esterna), prevalenza dell O.D., o disparità verticale. Raggiunto un eguale disallineamento con il Prisma Base Esterna, provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.D.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* Come visto dall utente con polarizzazione normale * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 65

66 Test del bilanciamento stereoscopico (V). Esempio 9. con polarizzazione normale, triangoli in avanti disallineati a sinistra di 2 tacche rispetto al pallino/scala; con polarizzazione invertita, triangoli all indietro disallineati a destra di 1 tacca rispetto al pallino/scala: ciò indica EXO (Prisma Base Interna), prevalenza dell O.D., o disparità verticale. Raggiunto un eguale disallineamento con il Prisma Base Interna, provare a bilanciare meglio la refrazione (+0.25 su O.D.) e, se non fosse possibile, provare Prisma Base Alta o Base Bassa.* * Se il prisma a base verticale (Base Alta o Base Bassa) non allinea i triangoli al pallino/scala, non lasciarlo inserito nell occhiale di prova! Come visto dall utente con polarizzazione normale Come visto dall utente con polarizzazione invertita Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 66

67 Test stereoscopici cerchi (D6) o linee (D8). Se con il test V abbiamo raggiunto un perfetto bilanciamento stereoscopico, i test D6 e D8 servono da informazione supplementare sulla soglia di stereopsi (il valore in minuti o secondi d arco del cerchio o della linea percepiti in rilievo o in profondità). Se invece non è stato ottenuto il bilanciamento stereoscopico, i test D6 e D8 forniscono l informazione sui successivi inserimenti prismatici: con polarizzazione normale un cerchio o una linea per riga viene percepito in avanti (in rilievo), rispetto agli altri; con polarizzazione invertita un cerchio o una linea per riga viene percepito all indietro (in profondità), rispetto agli altri. Da 5 a 0,5 minuti d arco Da 5 min. d arco a 10 sec. d arco Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 67

68 Test stereoscopici cerchi (D6) o linee (D8). In caso di ritardo o percezione peggiore in avanti: EXO: Prisma Base Interna. In caso di ritardo o percezione peggiore all indietro: ESO: Prisma Base Esterna. In caso di ritardo o percezione peggiore sia in avanti, sia all indietro: iperdisparità o ipodisparità. Iniziare con gli eventuali prismi già presenti sull occhiale di prova inserendo prismi orizzontali o verticali con incrementi di 0.25 D.P. fino ad eguaglianza percettiva (salto del cerchio/linea in avanti come all indietro)! Da 5 a 0,5 minuti d arco Da 5 min. d arco a 10 sec. d arco Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 68

69 Test della croce (K). Alla sua ripresentazione ii test della croce può determinare una tra le tre seguenti risposte: la croce viene stabilmente percepita in posizione zero: passare al test bicromatico polarizzato; la croce richiede un ulteriore potere prismatico (prisma in sottocorrezione): aumentare il valore prismatico secondo le modalità prescritte per questo test e ripetere per intero la sequenza MKH; la croce evidenzia un prisma in sovracorrezione (disparità opposta), come ad esempio EXO in presenza di Base Esterna: la procedura MKH dice di non indebolire il prisma! Il test si esegue lasciando sull occhiale di prova gli eventuali prismi determinati ai test precedenti. Come visto dall utente con polarizzazione normale Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 69

70 Test bicromatico polarizzato o test di Cowen (C). Il test bicromatico con doppio cerchio in polarizzazione positiva viene utilizzato per il controllo del bilanciamento refrattivo. Con polarizzazione normale: L O.D. vede i due cerchi in alto. L O.S. vede i due cerchi in basso. La validità di questo esame al termine della sequenza MKH consiste nella possibilità di comparare biocularmente la refrazione con la certezza di agire utilizzando il centro della retina (foveola) in entrambi gli occhi. N.B.: se il test di Cowen richiede una variazione sferica è necessario ripetere i test della sequenza di Haase (MKH). O.S. O.D. Come visto dall utente con polarizzazione normale Mauro Nocera optometrista 26 April 2016, Page 70

71 MKH da Vicino. Al termine della sequenza MKH per lontano si procede con il controllo della visione binoculare da vicino con la prescrizione precedentemente determinata attraverso il test della croce (K) alla distanza da vicino. A questo scopo si utilizza Near Vision, presentando il test della croce (K) in dissociazione Rosso Verde (R-V) o altri monitor polarizzati: - se i due bracci sono perfettamente centrati, l esame è da ritenersi concluso. - se i due bracci non sono centrati, ripetere i test della sequenza MKH per vicino. 26 April 2016, Page 71

72 Considerazioni sull importanza del metodo MKH. Secondo la scuola di Haase il valore prismatico di compensazione motoria e/o sensoriale dell ametropia angolare (foria associata) viene inserito nella prescrizione ottica binoculare, allo scopo di offrire una visione perfettamente bifoveale con il massimo valore di stereopsi. Se il rapporto AC/A lo permette, in alternativa al prisma, potrà essere considerata una calcolata variazione sferica (equivalente sferico-prismatico). In alcuni casi può essere proposto, in alternativa ai precedenti approcci compensativi o a loro supporto, un ciclo di Visual Training; rispetto a quest ultimo approccio i test MKH si dimostrano utili sia nella definizione della modalità, sia nei successivi follow-up. K K Zv Zo DZ H St V C Mauro Nocera 26 April 2016, Page 72 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

73 Considerazioni sull importanza del metodo MKH. Perché fare di routine i test MKH? Il significato di tali misurazioni è di fondamentale importanza sia per chi applica rigorosamente i dettami della Scuola di Haase (prescrizione prismatica a totale compensazione dell ametropia angolare), sia per chi, in alternativa al prisma, preferisce quando possibile proporre una calcolata variazione sferica (equivalente sferico-prismatico) e/o un ciclo di Visual Training. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 73 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

74 Considerazioni sull importanza del metodo MKH. Un accurata prescrizione ottica binoculare è il punto di partenza per produrre una perfetta visione bifoveale e la migliore stereopsi: tutto questo per garantire la miglior performance visiva e il più preciso allineamento dei campi visivi binoculari, premesse indispensabili per un comfort visivo a tutte le distanze e in tutte le direzioni di sguardo. Mauro Nocera 26 April 2016, Page 74 Insieme per crescere. Mauro Nocera 2011

75 GRAZIE PER L ATTENZIONE. Mauro Nocera Product Manager Lenti e Strumenti 26 April 2016, Page 75