Al SUAP Associato Polo di Rosignano Marittimo

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1 I Identificativo marca da bollo n. Al SUAP Associato Polo di Rosignano Marittimo Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti A NORMA DELL ART. 9 DEL D.LGS N. 285 (CODICE DELLA STRADA) CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLA COMPETIZIONE CICLISTICA DENOMINATA: RISERVATA ALLA CATEGORIA che avrà luogo il giorno / / IN LOCALITÀ CON LE SEGUENTI MODALITÀ: RITROVO DEI CONCORRENTI ALLE ORE IN LOCALITÀ PARTENZA ALLE ORE DA ARRIVO PREVISTO PER LE ORE IN LOCALITÀ N.PARTECIPANTI PERCORSO E CRONOTABELLA DI MARCIA

2 II Che alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, il regolare svolgimento della competizione sarà assicurato dalla presenza di addetti dell organizzazione specificamente incaricati. Che durante la gara, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l assistenza sanitaria di pronto soccorso con la presenza di n. (almeno una) ambulanza della con un medico a bordo. Che la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature. Che non saranno arrecati danni all estetica delle strade e ai luoghi interessati dalla gara e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente, mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / ALLEGA Scansione di una marca da bollo (file pdf). Copia del programma della manifestazione firmato digitalmente dal richiedente; Cronotabella di marcia della competizione firmata digitalmente dal richiedente; Eventuale copia di un documento di riconoscimento del richiedente (file pdf), in corso di validità, qualora la pratica sia presentata da altra persona; Eventuale procura speciale firmata dal richiedente in favore del soggetto incaricato a presentare la pratica Data, IL RICHIEDENTE Richiesta firmata digitalmente INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.

3 III AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all art. 10 della Legge n. 575 del (antimafia). Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l esercizio o la continuazione dell attività. Data, Firma Dichiarazione firmata digitalmente

4 IV AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all art. 10 della Legge n. 575 del (antimafia). Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l esercizio o la continuazione dell attività. Rosignano Marittimo, Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento RESPONSABILE DELL UFFICIO: D.ssa Roberta Lorenzi: tel fax r.lorenzi@comune.rosignano.livorno.it INFORMAZIONI TELEFONICHE: G. Martellacci tel R. Bellagotti tel P. Balzini tel ORARIO RICEVIMENTO AL PUBBLICO: Martedì dalle ore alle ore dalle ore alle ore Venerdì dalle ore alle ore Riservato all Ufficio Firma apposta dal Signor alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Rosignano Marittimo, 45 firma del dipendente addetto

5 C:\Documenti\GESTIONE E CONTROLLO_3mn\MODULISTICA_Ufficio 3\GARA CICLISTICA_Limitata al Territorio Comunale_Richiesta Autorizzazione.doc V

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