Numero di protocollo (a cura della Regione Umbria)

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1 ALLEGATO D - RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO DA PARTE DEL CCN E DI CIASCUNA DELLE IMPRESE ADERENTI. Bando pubblico per la concessione di contributi per le imprese imprese commerciali, artigianali e che esercitano l attività di proiezione cinematografica costituite in Centri Commerciali Naturali innovativi e stabili nelle aree dei centri storici così come delimitate dal Comune di Perugia e dal Comune di Terni Numero di protocollo (a cura della Regione Umbria) codice identificativo della marca da bollo (per invio con PEC): Regione Umbria Centro Direzionale Fontivegge Direzione Regionale Risorsa Umbria, Federalismo, Risorse finanziarie, Umane e strumentali Servizio Commercio e Tutela dei consumatori Via Mario Angeloni Perugia Domanda di erogazione di anticipo del contributo PAR FSC Azione II.2.2.b Bando pubblico Delibera di Giunta n. 197 del 23/02/2015 Bando pubblico per la concessione di contributi per le imprese commerciali, artigianali e che esercitano l attività di proiezione cinematografica costituite in Centri Commerciali Naturali innovativi e stabili nelle aree dei centri storici così come delimitate dal Comune di Perugia e dal Comune di Terni 1

2 Il sottoscritto (cognome e nome). nato a in data.. residente in Via n... C.A.P. Comune.. Prov... codice fiscale personale... in qualità di titolare/legale rappresentante del CCN o dell impresa mandataria del costituendo CCN o dell impresa A.1 Denominazione 1 : A.2 Natura giuridica (barrare il quadratino corrispondente): Impresa individuale Società di persone Società di capitali Altro. A.3 P.Iva Cod. fisc. A.4.1 Matricola INPS A.4.2 Matricola INAIL A.5 Sede legale Comune.. Prov. C.a.p. Via e numero civico... Numero di telefono numero di Fax Indirizzo ... in riferimento all istanza presentata in data / / a valere sul bando di agevolazione a favore delle attività commerciali, artigianali e che esercitano l attività di proiezione cinematografica costituite in Centri Commerciali Naturali innovativi e stabili nelle aree dei centri storici di Perugia e di Terni l erogazione del contributo riconosciutogli sulla base del progetto presentato ed ammesso in graduatoria definitiva con accreditamento del medesimo sul c/c bancario intestato a istituito presso la Banca... Codice IBAN (tali dati devono essere obbligatoriamente acquisiti presso il proprio istituto bancario dal richiedente). Allo scopo, invia in allegato la documentazione attestante la realizzazione del progetto ammesso ad agevolazione e DICHIARA - che il progetto presentato è concluso nei termini indicati dal bando, come da allegata scheda tecnica riepilogativa; - che tutti i beni di cui al progetto sono di nuova fabbricazione; 1 La denominazione deve essere uguale a quella desumibile dal certificato d'iscrizione nel Registro delle Imprese o di richiesta di attribuzione del codice fiscale all Agenzia delle Entrate. 2

3 - che le spese relative ai beni per i quali si richiedono le agevolazioni per la realizzazione dei progetti comuni sono state fatturate successivamente alla data di presentazione della domanda; - che le spese relative ai beni per i quali si richiedono le agevolazioni per la realizzazione dei progetti singoli sono state fatturate successivamente alla data di pubblicazione del bando sul BUR; - di essere consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali comminate in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 71 e 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e dell art. 496 C.P.; - di essere cosciente che il contributo potrà essere liquidato soltanto in presenza di un DURC dell impresa regolare; SI IMPEGNA A - non cedere, alienare o comunque mutare destinazione d uso, per un periodo di tre anni dalla data di concessione dell'agevolazione, ai beni agevolati; SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Il sottoscritto dichiara di rendere le precedenti dichiarazioni ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n Firma del richiedente Nel caso di società allegare presa d atto di tutti gli amministratori unitamente al documento di riconoscimento di ciascuno. RIFERIMENTI PEC (obbligatorio) La presente domanda verrà trasmessa alla posta elettronica della REGIONE UMBRIA tramite il seguente indirizzo di posta certificato: PEC (cognome e nome/ditta) in qualità di richiedente del legale rappresentante dell impresa Allegare obbligatoriamente: 1. copia della carta d identità o del passaporto (non scaduti) del legale rappresentante dell impresa richiedente l anticipo del contributo; 2. Originali delle fatture con relative attestazioni bancarie di spesa (Ri.Ba. o Bonifico Bancario) 3. Altra documentazione utile. 3

4 SEZIONE 1 - PROGETTI COMUNI SCHEDA RIEPILOGATIVA FATTURE SPESE SOSTENUTE PER PROGETTI COMUNI E PROGETTI SINGOLI Progetto 2.1 Progetto 2.4 4

5 Progetto 2.6 Progetto 2.7 5

6 Progetto 2.11 Progetto 2.ALTRO 6

7 Progetto 2.ALTRO SEZIONE 2 - PROGETTI SINGOLI Progetto 3.(indicare da 1 a 7) 7

8 Progetto 3.(indicare da 1 a 7) RIEPILOGO SPESE SOSTENUTE E DOCUMENTATE PROGETTI COMUNI IMPORTI in euro (al netto dell IVA) SPESE SOSTENUTE E DOCUMENTATE PROGETTI SINGOLI CONTRIBUTO CONCESSO ANTICIPO CONTRIBUTO SALDO CONTRIBUTO 8