Gestione della paziente con predisposizione genetica
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- Agnella Roberti
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1 Gestione della paziente con predisposizione genetica Monica Zuradelli Oncologia Medica Rozzano, Giugno 2016 ICH, Centro Congressi
2 67% 15% 1% 1% 1% 15%
3 Funzione oncosoppressiva e di riparo del DNA Regolatori della trascrizione genica e del rimodellamento cromatina Una mutazione a loro carico può comportare una proliferazione cellulare sregolata
4 60-70% 40-55% 40% 20% 10% 2% 10% 2% K mammario K ovarico Mavaddat et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:
5
6 Oncologo medico Chirurgo Senologo Genetista Radioterapista Ginecologo Presa in carico e gestione ottimali del paziente ad alto rischio
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8
9 Individuali Carcinoma mammario <36-40 anni (<50 se TN) Carcinoma mammario bilat <50 anni Carcinoma mammario ed ovarico Carcinoma mammario maschile Carcinoma ovarico <45 anni o sieroso alto grado a qualsiasi età Familiari: Paziente <50 anni + 1 parente (1 ) con: Carcinoma mammario <50 anni o Carcinoma mammario bilaterale o Carcinoma ovarico Paziente >50 anni con: almeno 2 parenti (dello stesso ramo familiare) con carcinoma mammario/ovarico Soggetti con un parente di 1 BRCA1/2 carrier
10 Fast track Chirurgia conservativa vs Mastectomia mono/bil Mastectomia vs radioterapia Arruolamento in trials con platini/iparp in neoadiuvante
11 Mastectomia bilaterale: 90-95% Salpingo-ooforectomia bilaterale: ovaio 98% mammella 50% Hartmann LC et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with family history of breast cancer. N Engl J Med 340: 77-84,1999; Geiger AM et al. A population-based study of bilateral prophylactic mastectomy efficacy in women at elevated risk of breast cancer in community practices. Arch Intern Med 2005; 165(5): Rebbeck TR et al. (2002) Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA 2 mutations. N Engl J Med 346: Eisen A et al. (2005) Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol 23:
12 1. Trattamento conservativo della mammella o mastectomia unilaterale? 2. Mastectomia unilaterale o mastectomia bilaterale? 3. E possibile selezionare un sottogruppo di pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento più aggressivo?
13 Valutazione caso per caso di: Rischio di tumore mammario ipsilaterale (IBR) Rischio di tumore mammario controlaterale (CRC) Possibili fattori di rischio che possano aumentare o diminuire il rischio di tumore ipsi/controlaterale Potenziale beneficio in termini di sopravvivenza globale
14 Analisi per sottogruppi per follow up mediano Nessuna differenza di rischio IBR dopo follow-up mediano <7yrs RR 1.38 (95% CI , p= 0.51) Rischio IBR maggiore con follow-up mediano 7yrs RR 1.51 (95% CI , p= 0.003) Fattori influenti sul IBR: CT Ovariectomia Mutazione BRCA IBR 17.3% (95% CI %) Nessuna mutazione BRCA IBR 11% (95% CI %) P 0.07 Valachis A et al, Breast Cancer Res Treat :
15 Solo due studi valutabili nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi : risultanti discordanti: Nessuna differenza statisticamente significativa (92% per i carriers vs 91% per i non carriers) a 5 anni HR 2.39, 95%CI a 9.6 anni Pierce LJ et al. J Clin Oncol 18: Robson ME et al. Breast Cancer Res 6:R8-R17
16 Pazienti sottoposte a BCT avevano a 15 anni un rischio più alto di IBR delle pazienti sottoposte a mastectomia 23.5% vs. 5.5% (p < ) Ma.BCSS e OS a 15 anni sovrapponibili: 93.5% vs 92.8% 91.8% vs 89.8% Pierce LJ et al Breast Cancer Res Treat 121:
17 Le pazienti BRCA mutate hanno un rischio più elevato di CBC rispetto alle non mutate: RR 3.56 (95% CI , p < 0.001) Le pazienti BRCA1 mutate hanno un rischio più elevato di CBC rispetto alle BRCA2 mutate: BRCA1 21.1% (95% CI %) BRCA2 15.1% (95% CI 10-21%) RR 1.42, 95% CI , p = 0.04) Fattori influenti il rischio di CBC: Ovariectomia Tamoxifene Tarda età alla prima diagnosi CT adiuvante non modifica il rischio
18 Nessuna differenza nella sopravvivenza cancro correlata: HR 0.78, 95% CI Brekelmans CT et al Eur J Cancer 43: Van Sprundel et al 2005 Br J Cancer 93: Differenza significativa nella OS: 94% for CPM vs 77% mastectomia terapeutica (p = 0.03) Tuttavia, dopo aggiustamento per ovariectomia profilattica, l'effetto della mastectomia profilattica controlaterale su OS non è più evidente (HR 0.35, p = 0.14)
19 583 pazienti BRCA+ 341 chirurgia conservativa (58%) 242 chirurgia controlaterale (42%) Tumore controlaterale 19% gruppo chirurgia conservativa 2% gruppo chirurgia controlaterale p<0.001 Maggior beneficio: Pazienti giovani Buona prognosi del primo tumore Elevata probabilità di controlaterale Heemskerk-Gerritsen B. et al. IJC136, (2015) VC 2014 UICC
20 Follow up delle pazienti BRCA mutate Esame clinico Ecografia mammaria Mammografia RMN mammaria Visita ginecologica Ecografia TV Ca 125 Ogni 6 mesi dai 25 aa Ogni 6 mesi dai 25 ai 35 aa Ogni 12 mesi dai 35 ai 50 aa Dopo su indicazione del radiologo Ogni 12 mesi dai 30 ai 50 aa (digital system) dai 50 anni (standard system) Ogni 12 mesi dai 25 aa Ogni 6 mesi dai 30 aa
21 Conclusioni I tumori mammari ereditari sono una minoranza, quindi le pazienti da avviare allo screening genetico vanno correttamente identificate Tali tumori richiedono una gestione ad hoc sia in termini di terapia (chemioterapia, chirurgia) che di follow up, anche se non esiste attualmente un consenso unanime su quali strategie terapeutiche siano indicate L approccio multidisciplinare risulta un metodo imprescindibile per una presa in carico ottimale di tali pazienti
22 Grazie per l attenzione!
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