Gestione del Monitoraggio e dellaterapia del Dolore

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1 1 di 7 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 6. RIFERIMENTI 7. ARCHIVIAZIONE 8. ALLEGATI 9. APPARECCHIATURE 10. REQUISITI PRELIMINARI 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE LISTA DI DISTRIBUZIONE 1. Direzione Generale 2. Direzione Sanitaria 3. Direzione Medica di Presidio 4. U.O.C. Qualità 5. UU.OO. dell A.O.U. 1.1 I rev. Prof. A.David Prof.A.David D. ssa P.Reitano Dott.G.Nicocia /01/2012 I emissione Prof. A. David Prof. A. David Dott. M.Magistri Dott.G.Nicocia Rev. Causale Redazione RdF Verifica Dir. U.O.C. Approvazione Dir. San. Codifica U.O.C. Qualità

2 2 di 7 1. SCOPO Il dolore costante ha, sui pazienti, profondi effetti fisiologici e psicologici, che possono influenzare il loro recupero da una malattia acuta, può alterare le loro funzioni fisiche ed emozionali, diminuire la qualità di vita ed alterare la loro abilità al lavoro. È universalmente riconosciuto che una gestione del dolore efficace dipende da un approccio coordinato e interdisciplinare in cui gli obiettivi del paziente siano coordinati con le azioni del team sanitario. I Medici hanno un ruolo fondamentale nella gestione del dolore utilizzando le conoscenze attuali delle misure da adottare per attenuarlo e utilizzando le migliori pratiche per la sua valutazione e gestione. Gli infermieri sono eticamente e legalmente tenuti a sostenere i pazienti accertandosi che siano utilizzate le strategie per alleviare il dolore, promuovendo il confort del paziente ed il sollievo dal dolore. Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a uno screening del dolore, cui segue la valutazione dell intensità del dolore in caso di riscontro positivo. Nel corso della valutazione iniziale e delle rivalutazioni l organizzazione identifica i pazienti con dolore. Una volta identificata la presenza del dolore, il paziente può essere trattato all interno delle U.U O.O oppure, ove necessario, potrà essere sottoposto a visita specialistica presso l ambulatorio di Terapia del dolore. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Tutte la UU.OO. dell A.O.U. Policlinico G. Martino di Messina. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI UU.OO.= Unità Operative A.O.U.= Azienda Ospedaliera Universitaria COSD= Comitato Ospedale Senza Dolore 4. RESPONSABILITÀ La responsabilità della puntuale applicazione della procedura è a carico di tutti i Dirigenti Medici e di tutti gli Infermieri. I responsabili delle UU.OO., gli Infermieri Coordinatori e i Referenti del Dolore sono responsabili del controllo di tutte le attività previste per il monitoraggio e il controllo del dolore.

3 3 di 7 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Il medico pianifica con l infermiere le modalità e la frequenza con la quale il parametro dolore dovrà essere rilevato: almeno 1 volta o più volte al giorno in relazione alle condizioni cliniche e alle indicazioni terapeutiche. L infermiere rileva il dolore all ingresso del malato in reparto e anche più volte al giorno ogni qualvolta si presenti la sintomatologia dolorosa (es. evoluzione del quadro clinico, valutazione dell efficacia delle terapie, esecuzione manovre invasive). Il medico prescrive per il dolore continuativo una terapia e la somministrazione di una rescue dose (dose di salvataggio) per possibili episodi di dolore episodico intenso (Breakthrough pain). Nel caso in cui il dolore non sia sufficientemente controllato in modo continuativo il medico rivede lo schema terapeutico, verificando la correttezza dell intervallo di somministrazione dei farmaci. VALUTAZIONE DEL DOLORE 1. Infermiere o effettua la rilevazione del dolore come qualsiasi altro parametro vitale; o esegue lo screening a tutti i pazienti interrogandoli riguardo alla presenza di dolore, di sofferenza o di disagio. Per la valutazione del dolore nei bambini, l infermiere dovrà chiedere ai genitori le parole che il piccolo paziente può usare per descrivere il dolore o osservare i segni e i comportamenti indicativi di dolore. Per l anziano fragile, per persone che non parlano o con problemi cognitivi, occorre fare lo screening per valutare se sono presenti i seguenti indicatori: o dichiara di avere dolore; o sperimenta un cambiamento del suo stato; o è stato posta diagnosi di dolore cronico; o ha una storia di dolore cronico inespresso; o assume farmaci correlati al dolore per > 72 ore; o ha una sofferenza espressa con il comportamento o con smorfie o del viso; o indica che il dolore è presente attraverso l osservazione di famiglia. Allo scopo di effettuare lo screenig sarà sutilizzato uno strumento sistematico per valutare i parametri del dolore (Allegato 1, 2 e 3 Schede di Valutazione e Monitoraggio del Dolore negli adulti e nei bambini). Debbono essere usati strumenti standardizzati individuati dal COSD dell A.O.U per valutare l intensità del dolore: o Numeric Rating Scale (NRS), nei pazienti adulti;

4 4 di 7 o Scala di Mc Grath, nei pazienti pediatrici ( da 6 a 10 anni); o Scala di CHEOPS nei pazienti pediatrici ( minori di 6 anni); 2. Dirigente Medico o Deve eseguire un accurata valutazione e diagnosi del tipo di dolore, della sua gravità e del suo effetto per pianificare appropriati interventi o trattamenti. o I medici debbono chiedere notizie sul dolore ai pazienti tramite il self-report, che deve rappresentare la fonte primaria della valutazione, facendo attenzione all abilità delle persone di svolgere attività di vita quotidiana e di funzionare in generale. o I pazienti debbono essere informati e istruiti circa la valutazione e la gestione del dolore ed essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella loro gestione del dolore o La diagnosi della causa del dolore, dell'effetto funzionale e dell impatto psicosociale deve essere raggiunta attraverso una completa valutazione, che includa anamnesi, esame fisico, indagini e strumenti di valutazione standardizzati. o Una valutazione baseline deve essere completata su tutti i pazienti, compresi gli adulti ed i bambini che segnalano la presenza di dolore e/o presentano indicatori comportamentali e/o fisiologici del dolore. o Lo strumento di valutazione per i pazienti adulti adottato dal COSD dell A.O.U.è la Scala di Valutazione Numerica (Numerical Rating Scale - NRS), che stima l intensità del dolore su una scala da 0 a 10, e deve essere usato nella valutazione continua del dolore. o Nei neonati/bambini le strategie di valutazione devono essere adeguate al livello di sviluppo e al tipo di personalità del bambino ed alla situazione. Tuttavia il COSD dell A.O.U. ha individuato le seguenti scale di valutazione per i bambini, che sono riportate nelle schede di Monitoraggio del dolore: Scala di Mc Grath, nei pazienti pediatrici ( da 6 a 10 anni); Scala di CHEOPS nei pazienti pediatrici ( minori di 6 anni); È importante ottenere dal genitore o dal bambino la parola che egli usa per descrivere il dolore (per esempio male, paura) La valutazione del genitore del dolore del proprio bambino non deve sovrapporsi a quello che viene riferito dal bambino. Tuttavia, quando i bambini non possono o non sono disposti a fornire un selfreport, ciò che viene riferito dalla famiglia sul dolore dovrebbe essere usato e incorporato come parte della valutazione del dolore del bambino. E importante rilevare i cambiamenti nel comporta-

5 5 di 7 mento del bambino, l aspetto, il livello di attività, ed i segni vitali perché possono indicare un cambiamento dell'intensità del dolore. Le misure comportamentali possono indicare, in modo efficiente ed attendibile, che i neonati stanno avvertendo dolore e dovrebbero essere usate con i bambini in età preverbale o che non parlano. Queste misure includono: pianto, espressioni facciali, risposte motorie, posizioni del corpo, attività, calma eccessiva, agitazione e aspetto. o Le persone anziane possono presentare limiti sostanziali ad un accurata valutazione del dolore. o Possono essere riluttanti a segnalare il dolore malgrado il notevole danno fisico o psicologico. Il danno sensoriale e cognitivo, comune fra le persone anziane fragili, rende la comunicazione più difficoltosa. I pazienti con danno cognitivo lieve/moderato possono essere valutate con semplici domande e strumenti di screening. Si dovrebbero inoltre cercare le informazioni dei caregivers. RIVALUTAZIONE DEL DOLORE L infermiere deve rivalutare il dolore in maniera regolare in base al tipo e all intensità oltre che al piano di trattamento. 1. Il dolore è rivalutato ogni volta che venga riferito un nuovo episodio di dolore, in caso di nuova procedura, quando aumenta l'intensità e quando il dolore non è alleviato dalle strategie precedentemente efficaci. 2. Il dolore deve essere rivalutato e documentato in maniera regolare dopo che l'intervento terapeutico ha raggiunto l'effetto picco (15-30 minuti dopo la terapia farmacologica parenterale, 1 ora dopo il rilascio immediato dell'analgesico e 4 ore dopo il rilascio della sostanza analgesica in zona transdermica. 3. Il dolore postoperatorio acuto deve essere valutato regolarmente come determinato dall intervento e dalla severità del dolore, in occasione di ogni nuovo episodio di dolore riferito o in caso di dolore inatteso, dopo ogni analgesico, secondo l ora dell effetto picco. 4. Deve essere immediatamente valutato il dolore intenso e inatteso, specialmente se improvviso o associato ad alterazione dei segni vitali quali ipotensione, tachicardia, o febbre. 5. I pazienti con dolore cronico persistente, che non rispondono al trattamento usuale, debbono essere inviati allo specialista di quel particolare tipo di sindrome dolorosa per una accertamento completo ed ulteriore valutazione. Può essere ritenuto necessario un consulto specialistico che comprenda l anestesista, il chirurgo, l ortopedico e/o altro specialista.

6 6 di 7 Dirigenti Medici e Infermieri debbono documentare la regolare e routinaria valutazione del dolore sui format standardizzati che dovranno essere parte integrante della cartella clinica e, quindi, accessibili a tutti i clinici coinvolti nella cura (Scheda di Valutazione e Monitoraggio del Dolore allegati 1, 2 e 3 - e Scheda di Terapia del Dolore Allegato 4). GESTIONE FARMACOLOGICA DEL DOLORE La selezione degli analgesici deve essere individualizzata dai Dirigenti Medici, considerando: il tipo di dolore (acuto o cronico, nocicettivo e/o neuropatico); l intensità del dolore; il potenziale di tossicità analgesica (età, danno renale, ulcera peptica, trombocitopenia); le condizioni generali della persona; le condizioni mediche concomitanti; la risposta alla terapia farmacologia in atto o passata; i costi; il setting di cura. E raccomandato l uso di prescrizioni semplici di dosaggio analgesico e delle modalità meno invasive di gestione del dolore: La via orale è la preferita per il dolore cronico e per il dolore acuto in fase di remissione. Adeguare la via di somministrazione alla situazione di dolore individuale e al setting di cura. La somministrazione endovenosa è la via parenterale alternativa dopo chirurgia maggiore, normalmente tramite bolo e infusione continua. La via intramuscolare non è raccomandata per adulti o neonati/bambini perché è dolorosa e non certa. E opportuno usare un approccio graduale per la selezione degli analgesici appropriati da abbinare all intensità del dolore; allo scopo, l uso della Scala Analgesica dell OMS è raccomandata per il trattamento del dolore (Allegato 5). 6. RIFERIMENTI 1. Legge 15 marzo 2010 n. 38 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore (G.U. 19 marzo 2010, n. 65) 2. Assessment & management of pain supplement: Nursing Best Practice Guideline. Febbraio OMS: linee guida per il trattamento del dolore, 1996.

7 7 di 7 4. Linee Guida dell A.O.U. Policlinico G. Martino di Messina per il trattamento del dolore, ARCHIVIAZIONE La procedura è archiviata presso la Direzione Medica di Presidi, l Ufficio Qualità e in tutte le UU.OO dell A.O.U. 8. ALLEGATI Allegato 1 Allegato 2 Allegato 3 Allegato 4 Allegato 5 Allegato 6 9. APPARECCHIATURE Scheda di monitoraggio del dolore per adulti Scheda di monitoraggio del dolore per bambini da 6 a 10 anni Scheda di monitoraggio del dolore per bambini minori di 6 anni Scheda di Terapia del Dolore Algoritmo per il Trattamento dolore Flow Chart Percorso assistenziale per la gestione del dolore 1. Regolo per la valutazione del dolore. 2. Schede di monitoraggio del dolore. 3. Schede di terapia del dolore. 10. REQUISITI PRELIMINARI 1. Disponibilità della modulistica per la valutazione e la terapia del dolore. 2. Disponibilità dei farmaci e dei presidi necessari per la Terapia del dolore. 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE Corretto screening del dolore del paziente: 100% Compilazione della modulistica: 100% Rimostranze dei pazienti: 0,1%