Allegato n. 2 Modello di domanda di partecipazione (da compilare in carta semplice)

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1 Allegato Modello di domanda di partecipazione Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento per gli affari regioni e le autonomie PEC: affariregioni@pec.governo.it reopenspl.dara@governo.it OGGETTO: Procedura di selezione di esperto per l espletamento di attività speciistico relative la gestione del PROGETTO REOPEN SPL - CUP J9H , ammesso a finanziamento a vere sul PON Governance e capacità istituzione ASSE, Azione.., Obiettivo Specifico., e cofinanziato con le risorse del FESR. Domanda di partecipazione. Il/la sottoscritto/a, C.F.:., CHIEDE di partecipare la procedura indicata in oggetto e, a t fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 8 dicembre 000, 445 e s.m.i., consapevole delle responsabilità peni derivanti da dichiarazioni fse o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 8 Dicembre 000, 445, sotto la propria responsabilità, DICHIARA a) Nome.. Cognome... b) Data di nascita.luogo di nascita. prov. ( ). Codice Fisce. c) residente in. prov. ( ), Via/Piazza. CAP.; d) di essere cittadino/a itiano/a; di NON essere cittadino/a itiano/a; se il candidato NON è in possesso della cittadinanza itiana: di essere cittadino/a. (Stato membro dell UE); di essere cittadino/a (Paesi Terzi) e di essere in possesso del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo.. motivazione..rilasciato da... in data scadenza. di NON avere la cittadinanza di uno stato membro dell Unione europea, ma di essere familiare di. in possesso della Cittadinanza europea dello Stato.. e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente UE rilasciato da... in data.

2 Allegato Modello di domanda di partecipazione di essere titolare dello status di rifugiato politico; di essere persona trimenti bisognosa di protezione internazione ovvero di persona in possesso dello status di protezione sussidiaria. di essere familiare non comunitario di persona titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell art., commi e del D. Lgs 5/007. Titolo di soggiorno.. Numero titolo di soggiorno motivazione..rilasciato da Scadenza.. e) il godimento dei diritti civili e politici; f) di NON aver riportato condanne peni e non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudizie; di aver riportato condanne peni e essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrative iscritti nel casellario giudizie (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziario): Indicare qui g) di NON essere sottoposto/a a procedimenti peni; di essere sottoposto/a ai seguenti procedimenti peni: Indicare qui; h) di avere adempiuto agli obblighi di leva; di essere nella seguente posizione nei confronti di ti obblighi.; di NON essere soggetto agli obblighi di leva (ai sensi della Legge ); i) di NON essere dipendente di ruolo della pubblica amministrazione; di essere dipendente di ruolo della pubblica amministrazione presso.; con la seguente posizione funzione...; j) di NON essere stato/a destituito/a o dispensato/a l impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da tro impiego pubblico per averlo conseguito mediante produzione di documenti fsi o viziati da invidità insanabile. Riportare le eventui cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego ; k) di NON incorrere in cune delle cause di incompatibilità previste decreto legislativo 8 aprile 0, 9 Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell'articolo, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 0, 90, né di trovarsi in situazioni, anche potenzii, di conflitti di interessi, in relazione l incarico oggetto della procedura di selezione la que chiede di partecipare; l) di NON essere lavoratore privato o pubblico collocato in quiescenza, ai fini dell applicazione art. 5, comma 9, del D.L. 95/0, convertito, con modificazioni, la L. 5/0, come novellato l'art. 6 del D.L. 90/04, convertito in legge, con modificazioni, l art., comma, L. 4/04; m) il possesso del titolo di studio previsto l Avviso con il que è stata avviata la procedura di selezione la que chiede di partecipare, ovvero laurea in

3 Allegato Modello di domanda di partecipazione.., conseguita in data.. presso..., con la votazione di /0 con la votazione di 0/0 e lode; riservato ai candidati in possesso di titolo di studio conseguito l estero o di titolo estero conseguito in Itia: il possesso del titolo di studio richiesto l Avviso e, in particolare della laurea in..., conseguita presso l Università di Stato. con voto equivente in centodecimi voto./0 (indicare inoltre l estremo del provvedimento di equiparazione o equivenza e l ente competente riconoscimento secondo la vigente normativa in materia); n) di possedere i titoli di studio post universitari attinenti le attività del settore Gestione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi, di seguito specificati : - Dottorato di ricerca i. conseguito presso... in data ; - Corso di speciizzazione o di ta formazione di durata non inferiore a anno in....conseguito presso... in data ; - Master in conseguito presso... in data ; di NON possedere nessun titolo di studio post universitario attinente le attività del settore Gestione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi ; di aver partecipato ai corsi di formazione di meno 0 ore attinenti le attività del settore Gestione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi, di seguito specificati : - Corso di formazione di meno 0 ore, svolto presso., con attestato di frequenza rilasciato in data - Corso di formazione di meno 0 ore, svolto presso., con attestato di frequenza rilasciato in data di NON aver partecipato a nessun corso di formazione di meno 0 attinente le attività del settore Gestione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi; o) il possesso dell esperienza professione richiesta l Avviso nel settore Gestione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi e, riguardo, specificamente dichiara: - ai fini dell ammissibilità, di aver maturato meno 5 anni e mese di esperienza nell ambito di speciizzazione supporto ad amministrazioni pubbliche/soggetti attuatori pubblici nella gestione amministrativa e contabile di progetti cofinanziati dai fondi strutturi europei ; Nel caso di più titoli post universitari, lo schema va ripetuto per ciascun titolo. Nel caso di più corsi di formazione di meno 0 ore, lo schema va ripetuto per ciascun corso. Cfr. art., comma 4, dell Avviso.

4 Allegato Modello di domanda di partecipazione - ai fini della vutazione, che l esperienza maturata nel suddetto ambito di speciizzazione nella tabella Ambito è pari a toti. (indicare il numero di ) e che la stessa è stata maturata, in particolare, attraverso lo svolgimento di attività strettamente correlate contenuto della prestazione richiesta nell ambito dei pertinenti contratti indicati nel curriculum vitae legato la domanda di partecipazione e riepilogate nella seguente tabella: Tote Ambito - ai fini dell ammissibilità, di aver maturato meno 5 anni e mese di esperienza nell ambito di speciizzazione supporto ad amministrazioni pubbliche/soggetti attuatori pubblici nella gestione, nella vutazione delle relazioni tecniche e degli output, nel monitoraggio e nella rendicontazione di progetti cofinanziati dai fondi strutturi europei ; - ai fini della vutazione, che l esperienza maturata sottoscritto nel suddetto ambito di speciizzazione nella tabella Ambito è pari a toti. (indicare il numero di ) e che la stessa è stata maturata, in particolare, attraverso lo svolgimento degli incarichi di seguito riepilogati: Tote Ambito - ai fini dell ammissibilità, di aver maturato meno 5 anni e mese di esperienza nell ambito di speciizzazione supporto ad amministrazioni pubbliche/soggetti attuatori pubblici nell espletamento degli adempimenti previsti attraverso sistemi informativi per la gestione e il controllo dei Programmi Operativi FSE e/o FESR ; - ai fini della vutazione, che l esperienza maturata sottoscritto nel suddetto ambito di speciizzazione nella tabella Ambito è pari a toti. (indicare il numero di ) e che la stessa è stata maturata, in particolare, attraverso lo svolgimento degli incarichi di seguito riepilogati: 4

5 Allegato Modello di domanda di partecipazione Tote Ambito - ai fini dell ammissibilità, di aver maturato meno 5 anni e mese di esperienza nell ambito di speciizzazione supporto ad amministrazioni pubbliche/soggetti attuatori pubblici nella gestione degli adempimenti relativi ai rapporti con gli organi di controllo dei Programmi Operativi FSE e/o FESR ; - ai fini della vutazione, che l esperienza maturata sottoscritto nel suddetto ambito di speciizzazione nella tabella Ambito 4 è pari a toti. (indicare il numero di ) e che la stessa è stata maturata, in particolare, attraverso lo svolgimento degli incarichi di seguito riepilogati: Tote Ambito 4 di possedere l esperienza in materia di progetti di capacity building, con particolare riferimento settore dei servizi pubblici loci, di seguito specificata: Fonte di finanziaria Beneficiario/ soggetto attuatore Breve descrizione delle principi attività svolte delle attività svolte 5

6 Allegato Modello di domanda di partecipazione di NON possedere esperienza in materia di progetti di capacity building, con particolare riferimento settore dei servizi pubblici loci; di possedere l esperienza in attività operativo connesso a riunioni di coordinamento interistituzione e tavoli tecnici, di seguito specificata: Esperienza/Iniziativa Soggetti istituzioni coinvolti Breve descrizione delle delle attività svolte di NON possedere esperienza in attività operativo connesso a riunioni di coordinamento interistituzione e tavoli tecnici; p) la conoscenza della lingua inglese; q) la conoscenza dei principi applicativi e strumenti informatici (elaborazione testi, foglio elettronico, banche dati, internet, posta elettronica); r) di aver preso visione integre dell Avviso pubblico relativo la procedura di cui l oggetto e di accettare incondizionatamente e senza riserva cuna tutte le condizioni in esso contenute, nonché delle norme regolamentari e di legge ivi richiamate; s) di essere titolare, ai sensi dell art. 65 D.Lgs. n 8/005 e s.m.i., della seguente casella di posta elettronica certificata., utilizzata per la trasmissione della domanda di partecipazione la procedura di cui l oggetto e di voler ricevere ogni comunicazione persone relativa la procedura stessa medesimo indirizzo; di essere titolare della seguente casella di posta elettronica ordinaria., utilizzata per la trasmissione della domanda di partecipazione la procedura di cui l oggetto e di voler ricevere ogni comunicazione persone relativa la procedura stessa medesimo indirizzo; t) di impegnarsi a comunicare tempestivamente Dipartimento per gli affari regioni e le autonomie, in via telematica, eventui successive variazioni del proprio indirizzo di posta elettronica certificata/posta elettronica ordinaria; u) di essere pienamente consapevole che il Dipartimento per gli affari regioni e le autonomie non risponde di eventui ritardi e/o disguidi, que ne sia la causa o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore, in ordine le domande e/o documenti pervenuti oltre il termine di cui l art., comma, lettera d), e che lo stesso è esonerato da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del candidato; 6

7 Allegato Modello di domanda di partecipazione v) di essere a conoscenza che tutte le comunicazioni relative la procedura di selezione saranno effettuate tramite pubblicazione sui siti istituzioni indicati l art. 9 dell Avviso e, se individui, tramite invio l indirizzo di posta elettronica certificata o ordinaria dichiarato punto s) della presente domanda di partecipazione; w) che le informazioni contenute nel curriculum vitae legato la presente domanda di partecipazione sono veritiere; x) di essere pienamente consapevole che l esegue i controlli ai sensi e nei modi dell art. 7 del D.P.R. 445/000 e s.m.i. in ordine la veridicità delle dichiarazioni rese l atto della sottoscrizione della domanda di partecipazione, anche ai fini e per gli effetti dell'art. 76 del medesimo D.P.R.; y) di essere pienamente consapevole che NON sarà contrattuizzato il vincitore che non sia in grado di documentare quanto dichiarato nella domanda di partecipazione; z) di essere pienamente consapevole che l Avviso e l utile inserimento in graduatoria non impegnano in cun modo il Dipartimento per gli affari regioni e le autonomie conferimento dell incarico professione e che quest ultimo ha facoltà, a suo insindacabile giudizio, di sospendere o revocare in qusiasi momento la selezione, dandone comunicazione l interno dei siti istituzioni di cui l art. 9 dell Avviso, senza che i candidati possano vantare cun diritto e/o pretesa di sorta. ALLEGA. curriculum vitae in lingua itiana, datato e sottoscritto l ultima pagina con firma autografa, per esteso e leggibile, redatto rispettando gli standard del formato europeo;. copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di vidità. Si autorizza il trattamento dei dati personi ai sensi del D.Lgs. 96/00 e s.m.i. Luogo e data... Firma 4 leggibile 4 Ai sensi dell art.8 del D.P.R , la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non è soggetta ad autenticazione se inviata unitamente a copia fotostatica di un documento di riconoscimento sottoscritto e in corso di vidità. 7