CONFERENZA DI CONSENSO

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1 CONFERENZA DI CONSENSO È opportuno differenziare le procedure di screening per carcinoma della mammella sulla base di specifici fattori di rischio? 30 Maggio 2012 Teatro della Gioventù Aula Barabino Via Cesarea 16 - Genova

2 Quali fattori di rischio (FdR) per il cancro mammario possono modificare la performance dello screening mammografico? Lauro Bucchi IRST Meldola, Forlì

3 Razionale Quali FdR possono modificare la performance dello screening mammografico? Teoricamente, tutti i FdR hanno degli effetti sui principali indicatori di performance dello screening mammografico Quali modifiche possono essere introdotte nello screening mammografico per compensare o potenziare gli effetti dei FdR?

4 FdR Età Storia riproduttiva età al menarca età alla prima gravid. a termine parità allattamento al seno età alla menopausa Livelli ormonali endogeni Ormoni esogeni contraccettivi orali terapia ormonale sostitutiva Densità mammografica Precedenti malattie benign breast disease DCIS, LCIS carcinoma invasivo Storia familiare Peso corporeo Attività fisica Alcool Esposizione ad estrogeni in utero Statura Radiazioni ionizzanti NSAIDs Problemi forte multifattorialità interazioni multiple limiti del metodo epidemiologico nessun modello di cancerogenesi comprensivo nessun modello di rischio soddisfacente

5 Indicatori di performance

6 Indicatori di performance performance indicators

7 Indicatori di performance impact indicators

8 Indicatori e standard per la valutazione di processo dei programmi di screening del cancro della mammella A cura di L Giordano et al. Epidemiol Prev 2006; 30 (2): supplemento Indicatori di performance A B C A B C indicatori strutturali, logisticoorganizzativi, funzionali indicatori del processo clinicodiagnostico indicatori precoci di impatto C Problemi proliferazione degli indicatori crescente percezione della complessità dello screening

9 FdR e screening: menu Effetti dei FdR sullo screening Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 1. Screening selettivo vantaggi problemi Modello no. 2. Screening personalizzato vantaggi problemi

10 Effetti dei FdR sullo screening partecipazione FdR follow-up processo diagnostico

11 Effetti dei FdR sulla partecipazione e sul follow-up partecipazione primaria associazioni positive: familiarità precedenti personali di cancro e malattie benigne del seno correlati socio-economici del rischio di cancro mammario percezione del rischio importante eccezione: età (nessuna associazione o debole) adesione al follow-up stesse associazioni? dati scarsi

12 Effetti dei FdR sul processo diagnostico aumento della prevalenza (o del livello medio) di esposizione ai FdR aumento della prevalenza di cancro in fase preclinica diagnosticabile (FPCD) aumento di (tasso di richiamo) detection rate* valore predittivo positivo** tasso dei cancri d intervallo*** (ma non l incidenza proporzionale) riduzione del costo per anno di vita salvato aumento dell accettabilità dello screening ** sensibilità x prevalenza ** sensibilità x prevalenza / sensibilità x prevalenza + (1 specificità) x (1-prevalenza) *** (1 sensibilità) x prevalenza

13 Effetti dei FdR sul processo diagnostico aumento della prevalenza (o del livello medio) di esposizione ai FdR aumento della prevalenza di cancro in fase preclinica diagnosticabile (FPCD) cancri con aggressività cancri con aggressività cancri con aggressività più bassa immutata più alta età triple BMI triple età Her2 + parità 0 ER HRT Her2 + HRT grado età 1a gr. ER + OC T

14 Effetti dei FdR sul processo diagnostico aumento della prevalenza (o del livello medio) di esposizione ai FdR aumento della prevalenza di cancro in fase preclinica diagnosticabile (FPCD) cancri con aggressività cancri con aggressività cancri con aggressività più bassa immutata più alta? definizione di aggressività velocità di crescita potenziale M specifico di T (a) ridurre l intervallo (b) usare più test in parallelo

15 Effetti dei FdR sul processo diagnostico aumento della prevalenza (o del livello medio) di esposizione ai FdR aumento della prevalenza di cancro in fase preclinica diagnosticabile (FPCD) cancri con cancri con cancri con diagnosticabilità diagnosticabilità diagnosticabilità mammografica più alta mammografica immutata mammografica più bassa età densità MX HRT storia personale BMI storia familiare (?) BBD (?)

16 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 1. Screening selettivo Definizione procedura di screening standard offerta ad un sottogruppo della popolazione esposto ad un FdR sensibile e specifico Fattori di selezione per un ipotetico screening periodico per il cancro della vescica nella popolazione maschile degli Stati Uniti Fattore di selezione Mortalità relativa Esposti nella popolazione Decessi tra gli esposti Riduzione della mortalità totale Fumo % 85% 42% Occupazione % 19% 9% Modificato da: AS Morrison, Screening in Chronic Disease, New York, 1985

17 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 1. Screening selettivo Definizione procedura di screening standard offerta ad un sottogruppo della popolazione esposto ad un FdR sensibile e specifico Vantaggi cost-effectiveness alta partecipazione alta prevalenza di malattia gestione semplice del FdR Problemi pochi FdR sono sensibili e specifici le prove d efficacia sono deboli ci sono controversie sul setting più appropriato l identificazione degli esposti è difficile

18 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 1. Screening selettivo Pratiche di screening selettivo (esempi) sorveglianza sanitaria multifasica degli esposti ad amianto sorveglianza colonscopica dei familiari di primo grado dei pazienti con cancro colo-rettale sorveglianza clinico-mammografica delle donne con storia di cancro della mammella screening per il cancro del polmone mediante TAC spirale nei forti fumatori

19 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 1. Screening selettivo Che cosa suggeriscono questi esempi? se i FdR hanno degli importanti correlati clinici (per esempio: precedenti malattie della mammella e familiarità), la sorveglianza degli esposti in un setting di screening può essere messa in discussione nelle procedure di screening per soggetti ad alto rischio, il problema delle informazioni sui FdR è tanto importante quanto sottovalutato

20 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 2. Screening personalizzato (tailored) Definizione procedure di screening multiple offerte alla popolazione generale e diversificate nella frequenza e nella composizione in funzione del livello personale di rischio stimato con un equazione matematica (modello di rischio) che contiene termini per più FdR

21 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 2. Screening personalizzato (tailored) Vantaggi (ipotetici, in assenza di dati sperimentali) possibile aumento dell efficacia tra le donne ad alto rischio, con possibile aumento dell efficacia media possibile riduzione dell overdiagnosi tra le donne a basso rischio, con possibile riduzione complessiva dell overdiagnosi possibile riduzione dei falsi-positivi radiologici possibile riduzione dei costi totali possibile sostenibilità dello screening nei paesi in via di sviluppo

22 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 2. Screening personalizzato (tailored) Problemi teorici modelli di rischio numero (n = 17)* validazione esterna FdR più recenti (densità mammografica) Performance eterogeneità della malattia diversi FdR (o diversi effetti sul rischio) per diversi sottogruppi di malattie relazioni inverse tra rischio e aggressività della malattia *

23 La performance dei modelli di rischio Il rapporto E/O (attesi/osservati) è una misura dell adattamento del modello E/O = 1.00 significa che il numero di casi predetto dal modello in un gruppo di soggetti con un dato profilo di rischio è uguale al numero osservato Molti modelli hanno un buon adattamento

24 La performance dei modelli di rischio La statistica C è una misura della capacità discriminante del modello. E la proporzione di coppie casuali di soggetti con e senza la malattia in cui il soggetto con malattia è classificato ad un più alto livello di rischio (C = 0.5, nessuna capacità; C > 0.8, eccellente capacità). Molti modelli hanno una bassa capacità discriminante

25 Utilizzo dei FdR nel disegno dello screening Modello no. 2. Screening personalizzato (tailored) Problemi pratici misurabilità di alcuni FdR: stato BRCA, densità, tipo di BBD, etc. qualità dei dati sui FdR nei servizi di screening relazione con le pratiche spontanee di early rescreen

26 La qualità dei dati sui FdR raccolta dei dati nei servizi di screening: destandardizzata, elementare, progettata per la gestione ordinaria risk assessment: una sfida a livello di formazione e di costi basso standard dei dati sui FdR: ulteriori inefficienze dei modelli di rischio (ennesimo gap ricerca-sanità)

27 Le attuali pratiche di early rescreen non è chiaro quali interazioni potrebbero determinarsi tra un programma di screening personalizzato, basato su fattori epidemiologici e sulla densità, e la pratica spontanea di early rescreen per anormalità mammografiche di significato dubbio (BI-RADS-3, etc.)

28 Conclusioni sono affidate alla discussione