Regia del cortometraggio:.

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1 International FilmFest Roma FilmCorto Indipendent Cinema Titolo cortometraggio: Titolo del cortometraggio e/o videoclip (se si concorre nella sez. Musica da vedere )... Titolo dell opera/opere (se si concorre con un video d arte, per la sez. Mostre ).. Titolo della sceneggiatura: (se si concorre per la sez. Libri da vedere )... Regia del cortometraggio:. Regia del cortometraggio e/o videoclip / nome artista del video arte (se si concorre, rispettivamente, per la sez. Musica da vedere e/o con un video d arte per la Sezione Mostre - Award. Nome e cognome di chi ne detiene i diritti:.. Si prega apporre la propria firma, per accettazione. ( ) Firma. ( ) di un genitore se il partecipante è minorenne (*) Allegato n.1- n.1/a, scheda di partecipazione (** ) Allegato n.2: liberatoria 1

2 Scheda di partecipazione (All.n.1) (stampare e compilare in ogni sua parte in stampatello) Nome e Cognome di chi detiene i diritti sull opera filmica o video d arte:... Nome e Cognome dell autore della scheggiatura (Sezione Libri da vedere ): Nome e Cognome dell artista (del video d arte per la Sezione Mostre - Award winnig ): Luogo:. e data di nascita: Indirizzo Tel:..Fax:... Cell.: Mail. Sito internet Titolo del cortometraggio:.. Titolo del cortometraggio o videoclip per la (Sez.: Musica e da vedere ). Titolo dell opera/re d arte (Sez.: Mostre ) Titolo testo letterario da cui è stata tratta la sceneggiatura: (Sez.: Libri da vedere ). Regia del cortometraggio Regia del cortometraggio o videoclip (Sez.: Musica da vedere ) Opera prima: Si ( ) No ( ) Anno di produzione: Nazionalità. Durata: Formato riprese Colore ( ) B/n ( ) 2

3 Lingua originale:.. Sottotitoli in lingua Sceneggiatura:.... Produzione:. Distribuzione.(non richiesta per la sez. Musica da vedere ) Interpreti principali:. secondari.. Fotografia: Montaggio Musiche: Si attesta che i brani musicali utilizzati nel cortometraggio sono originali e non soggetti a diritti S.I.A.E. (precisazione non richiesta per le sezioni Musica da vedere e Libri da vedere : tutti i diritti delle opere letterarie/musicali proposte, appartengono agli autori e/o le case editrici). Il cortometraggio ha partecipato ai seguenti festival: (la voce non riguarda le sezioni Libri da vedere Musica da vedere ) Ha conseguito i seguenti riconoscimenti: (la voce non riguarda le sez. Libri da vedere e Musica da vedere ) 3

4 L iscrizione al Festival implica la totale accettazione degli art. dall 1 al 10 del Regolamento. Si autorizza l utilizzo dei dati personali come previsto dalla Legge Privacy 196/03. Data. ( ) Firma. ( ) di un genitore se il partecipante è minorenne 4

5 Scheda di partecipazione (All.n1/a, riservato agli studenti di Scuola Media / Inferiore e Superiore, Università, ed artisti di video d arte) (compilare e stampare in ogni sua parte in stampatello) Nome e Cognome di chi detiene i diritti cortometraggio e/o del video d arte (sez. Mostre )... Nome e Cognome dell autore della scheggiatura (sez. Libri da vedere ): Luogo: e data di nascita: Istituto Scolastico:. Sez. classe.. Università.. Facoltà. Indirizzo:. Preside Facoltà Dirigente Scolastico:.. Docente referente dell opera:.. Tel:..Fax:. Mail..Sito internet Titolo del cortometraggio: Titolo dell opera letteraria da cui è tratta la scenegg. (Sez. Libri da vedere ):.. Titolo del video d arte (Sez. Mostre ). Regia del cortometraggio Regia del cortometraggio o videoclip (Sez: Musica da vedere ) Nome e cognome artista (video d arte - Sez. Mostre) 5

6 . Opera prima: Si ( ) No ( ) Anno di produzione:.... Durata: Formato riprese Colore ( ) B/n ( ) Sceneggiatura:... Produzione:. Interpreti principali: secondari. Fotografia: Montaggio Musiche (sono ammessi solo brani originali) Si attesta che i brani utlizzasti sono rigianili e non soggetti e diritti S.I.A.E. (cortometraggio ha precisazione non richiesta per le sez. Libri da vedere e Musica da vedere ) Il cortometraggio ha partecipato ai seguenti festival (la voce non riguarda le sezioni Libri da vedere Musica da vedere )... Ha conseguito i seguenti riconoscimenti: (la voce non riguarda le sez. Libri da vedere e Musica da vedere ).... 6

7 L iscrizione al Festival implica la totale accettazione degli art. dall 1 al 10 del Regolamento. Si autorizza l utilizzo dei dati personali come previsto dalla Legge Privacy 196/03. Data. Firma( ). ( ) di un genitore se il partecipante è minorenne 7

8 Scheda di partecipazione (**) All n.2 (da compilare in ogni sua parte in stampatello) Il/la sottoscritto/a.nato/a a:.. Il.. C.F CONCEDE LA LIBERATORIA (barrare la voce che interessa) O Per la proiezione pubblica della proprio cortometraggio o videoclip (Sez. Musica da vedere ) o video d arte (Sezione Mostre ) dal titolo:. O Per la partecipazione della propria sceneggiatura dal titolo: Alla 9 edizione dell International Fest Roma FilmCorto Indipendent Cinema e l utilizzo dello stesso/della stessa, per fini promozionali strettamente legati alla comunicazione del Festival medesimo DICHIARA di essere autore/autrice dell opera presentata (cortometraggio, video d arte, e/o sceneggiatura) e di essere titolare dei diritti su di essa. DICHIARA che la propria opera cortometraggio, video d arte, e/o sceneggiatura - è ( ( ) tutelata dalla S.I.A.E (barrare le apposite caselle) ) non è DICHIARA che i brani musicali presenti nel cortometraggio sono originali e non soggetti a diritti S.I.A.E (la voce non è richiesta per la sezione: Musica da vedere ) DICHIARA di aver letto e accettato il regolamento del Festival in ogni sua voce. AUTORIZZA la direzione del Festival - ai sensi della Legge 196/2003 e successive modifiche integrazioni, al trattamento dei propri dati personali e ad utilizzare le informazioni per tutti gli usi connessi al Festival medesimo e alla manifestazioni ad esso collegate. Data.. ( )Firma Informativa ai sensi della Legge 196/2003 (legge privacy) Titolare dei dati personali è l International Fest Roma FilmCorto - Indipendent Cinema e la sua Direzione/Organizzazione, che procede al trattamento dei dati esclusivamente per la partecipazione al Festival medesimo. Data. ( )Firma.. ( ) di un genitore se il concorrente è minorenne 8

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