Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a Prov. e residente a MONTEMURLO in via/p.zza n. C H I E D E

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1 Al sig. SINDACO del Comune di MONTEMURLO MONTEMURLO (PO) Oggetto: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE ART. 11 DELLA LEGGE 9 DICEMBRE 1998 N ANNO Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a Prov. e residente a MONTEMURLO in via/p.zza n. Codice fiscale tel 0574 cell. C H I E D E la concessione del contributo a sostegno del canone di locazione per l'anno 2011 per l abitazione della propria residenza anagrafica, secondo quanto previsto nel Bando di concorso del Comune di MONTEMURLO, A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi o uso di atti falsi ricorrono le sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, e la decadenza dai benefici eventualmente concessi sulla base della dichiarazione non veritiera, così come indicato all art. 75 dello D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, D I C H I A R A quanto segue ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 di essere cittadino comunitario di nazionalità di essere cittadino extracomunitario di nazionalità o apolide che alla data del bando è residente nella Regione Toscana da almeno 5 anni (continuativi) in Italia da almeno 10 anni (continuativi) di avere un valore ISE pari a Euro rilevabile dalla certificazione ISE/ISEE rilasciata in data con scadenza di avere il valore ISE uguale a zero, inferiore o incongruo rispetto all'importo dell'affitto (art.2, co.3 del bando), pertanto allega: - certificazione attestante che il proprio nucleo familiare è in carico ai Servizi Sociali del Comune e/o - dettagliata autocertificazione che indica le fonti di sostentamento. che il contratto di locazione intestato a, regolarmente registrato (registrazione n. del Ufficio del Registro di ), in regola con le registrazioni annuali, è riferito ad un alloggio adibito ad abitazione principale, corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare. L importo del canone annuale di locazione, al netto degli oneri accessori (es. condominio), è pari a Euro ; che il contratto di locazione è di tipo (4+4; 3+2; ante 431; altro); di essere sottoposto a procedura di sfratto per a partire dal Pagina 1 di 5

2 di trovarsi in situazione di morosità a partire dal che la superficie dell'alloggio è di mq. ; che il proprio nucleo familiare è anagraficamente composto da un numero complessivo di persone pari a ; che i figli a carico del richiedente sono n ; che nel nucleo familiare sono presenti n. persone di età inferiore ai 18 anni; che nel nucleo familiare sono presenti n. persone con età superiore ai 65 anni; che il proprio nucleo familiare è composto esclusivamente da un solo genitore con minori a carico; che nell'alloggio sono residenti due o più nuclei familiari (Indicare il numero dei nuclei familiari anagraficamente conviventi: ); che nel nucleo familiare sono presenti n. soggetti portatori di handicap gravi (di cui alla L.104/92) o con invalidità riconosciuta dalla competente autorità uguale o superiore al 67% (allegare certificazioni); Dichiara inoltre di aver preso visione del Bando sopra indicato; di essere titolare del contratto di locazione per il quale è richiesto il contributo; di non essere assegnatario di un alloggio di edilizia residenziale pubblica; di non essere titolare di un contratto di locazione di un alloggio a canone calmierato realizzato con contributi pubblici; di non aver ottenuto altri benefici pubblici assegnati da qualunque ente e in qualsiasi forma a titolo di sostegno alloggiativo; che il sottoscritto ed i componenti del proprio nucleo familiare non sono conduttori di alloggi inseriti nelle categorie catastali A1, A/8 e A/9; che il sottoscritto ed i componenti del proprio nucleo familiare non sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggi adeguati alle esigenze del nucleo familiare nel territorio del Comune di Montemurlo o nei comuni limitrofi, così com è stabilito alla lettera c) della tabella A, allegata alla legge regionale della Toscana 20/12/1996 n. 96 e successive modifiche e integrazioni, ed al comma 1. dell art. 1 del bando di concorso per ottenere il contributo che è oggetto della presente domanda; che il sottoscritto ed i componenti del proprio nucleo familiare non sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto su uno o più alloggi o locali ad uso abitativo sfitti o concessi a terzi, ubicati in qualsiasi località, il cui valore catastale complessivo sia uguale o superiore al valore catastale di un alloggio adeguato, così come stabilito alla lettera d) della tabella A allegata alla legge regionale 20/12/1996 n 96 e successive modifiche e integrazioni, ed al comma 1. dell art. 1 del bando di concorso per ottenere il contributo che è oggetto della presente domanda; di essere a conoscenza che il Comune potrà avvalersi dell Agenzia delle Entrate e di altri Uffici Pubblici, per effettuare idonei controlli, a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese nella presente domanda, così come previsto dall art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n di essere a conoscenza che il Comune invierà gli elenchi degli aventi diritto, alla Guardia di Finanza competente per territorio per i controlli previsti dalle leggi vigenti; di essere a conoscenza di dove integrare la domanda dal 15 dicembre 2011 al 31 gennaio 2012 con le copie delle ricevute di affitto riferite ai mesi da gennaio a dicembre 2011, in regola con il pagamento dell'imposta di bollo. La domanda deve essere inoltre integrata con la copia della ricevuta dell'imposta annuale di registrazione pagata nell'anno 2011 (mod. F23), oppure, nel caso in cui il locatore abbia deciso di optare per la modalità alternativa di tassazione della c.d. cedolare secca, con la copia della raccomandata con la quale il locatore comunica al conduttore l'esercizio di tale opzione (art.3, comma 11, D.Lgs 23/2011). di accettare incondizionatamente qualunque disposizione riportata nel bando di concorso approvato con deliberazione n.../gc del... inoltre si impegna a comunicare qualsiasi variazione intervenuta a seguito della presentazione della domanda in riferimento alle dichiarazioni sopra riportate; ALLEGA Pagina 2 di 5

3 Documentazione obbligatoria da allegare alla domanda: certificazione ISE/ISEE valida, relativa alla situazione reddituale e patrimoniale dell' ANNO copia del contratto di locazione regolarmente registrato; copia del versamento dell imposta di registrazione annuale; regolari ricevute di pagamento del canone di locazione anno 2011 rilasciate dal proprietario e comunicazione attestante l aggiornamento del canone secondo l indice ISTAT; copia di un documento di identità del richiedente; Per i cittadini extracomunitari o apolidi: copia del certificato storico di residenza che attesti la residenza da almeno 10 anni sul territorio nazionale o da almeno 5 anni nel territorio della regione Toscana alla data di pubblicazione del bando (il certificato storico di residenza sarà acquisito d'ufficio per coloro che risiedono ininterrottamente nel Comune di Montemurlo da almeno 5 anni) copia di un documento di soggiorno in corso di validità (es: permesso di soggiorno, Permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo, Carta di soggiorno per familiari di cittadini UE); Documentazione da allegare nei casi di disabilità, autocertificazione sostentamento e separazione: copia della certificazione di handicap grave di cui alla L. 104/92 o di invalidità uguale o superiore al 67% riconosciuta dalla competente autorità (se ricorre il caso previsto dal bando all'art.4, comma 7); autocertificazione relativa alla fonte di sostentamento del nucleo familiare (nel caso previsto dal bando all'art.2, comma 3; cioè in caso di ISE pari a zero, inferiore o incongruo rispetto al canone di affitto) e/o certificazione che attesti che il proprio nucleo familiare è in carico ai Servizi Sociali del Comune; copia della sentenza di separazione se nel nucleo familiare sono presenti soggetti separati legalmente. In caso di erogazione del contributo effettuerà la riscossione di quanto dovuto tramite accredito sul c/c bancario IBAN...Banca...Agenzia... oppure su c/c postale IBAN... Recapito, se diverso dalla residenza, presso il quale l ufficio deve inviare eventuali comunicazioni: Cognome e nome... Via/P.zza. n... c.a.p.... Comune... Provincia. telefono... Montemurlo.... Il Dichiarante La dichiarazione deve essere sottoscritta alla presenza del dipendente comunale incaricato; in alternativa dovrà essere allegata fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del dichiarante. Pagina 3 di 5

4 Spazio riservato all Ufficio Io sottoscritto.... funzionario incaricato attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal Sig della cui identità sono certo mediante:.... Montemurlo Il Funzionario comunale incaricato. INFORMAZIONI CHE RIGUARDANO IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, AI SENSI DEL D.Lgs N. 196/ Finalità e modalità del trattamento : la raccolta dei dati personali persegue fini istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. La raccolta dei dati, relativamente alla presente domanda, è finalizzata alla formazione della graduatoria comunale dei richiedenti i contributi per l integrazione del pagamento del canone di locazione. Il trattamento riguarda l inserimento in banche dati automatizzate e l aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. - Obbligo della comunicazione : la comunicazione dei dati è necessaria per lo svolgimento del procedimento amministrativo che riguarda la formazione della graduatoria comunale dei richiedenti i contributi integrativi del pagamento del canone di locazione. - Comunicazione e diffusione : la comunicazione dei dati personali a soggetti determinati diversi dall interessato avviene in base a norme di legge, o di regolamento o, comunque, per l esercizio di attività istituzionali. Nell ambito del bando, i dati saranno comunicati alla Regione Toscana. La diffusione dei dati attiene alla pubblicazione della graduatoria comunale di richiedenti all Albo Pretorio del Comune, così come previsto nel bando. - Titolare del trattamento dei dati: Comune di Montemurlo. del D.Lgs n. 196/ Diritti dell interessato : l interessato ha diritto di conoscere, ottenere la cancellazione, la rettifica, di opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti indicati all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto le informazioni previste dall art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 data Firma Pagina 4 di 5

5 ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA leggere attentamente il bando in tutte le sue parti. Compilare il modulo di domanda in ogni parte e firmare. Allegare obbligatoriamente, pena il mancato accoglimento della domanda, la seguente documentazione: - attestazione ISE/ISEE, comprensiva della Dichiarazione Sostitutiva Unica, relativa alla situazione reddituale e patrimoniale dell' ANNO 2010; - copia di un documento di identità in corso di validità; - copia del contratto di affitto regolarmente registrato; - se cittadini extracomunitari o apolidi: copia del certificato storico di residenza che attesti il soggiorno in Italia da 10 anni p in Toscana da 5 anni ( non è necessaria per coloro che risiedono ininterrottamente nel Comune di Montemurlo da almeno 5 anni) e copia del permesso di soggiorno in corso di validità; Documentazione da allegare nei casi di disabilità, autocertificazione sostentamento e separazione; - fotocopia della certificazione di handicap grave di cui alla L.104/92 o di invalidità riconosciuta dall'autorità competente uguale o superiore ai 2/3 (67%); - autocertificazione circa la fonte di sostentamento del nucleo familiare qualora il richiedente presenti un ISE zero, inferiore o incongruo rispetto al canone di affitto (vedi art.3, comma 3) o attestazione che il soggetto richiedente usufruisce di assistenza da parte dei Servizi Sociali del Comune di Montemurlo; - copia dell'atto di separazione se nel nucleo familiare sono presenti soggetti legalmente separati. Ricevute di affitto Le copie delle ricevute di affitto e dell'imposta di registrazione relative ai primi cinque mesi del 2011 dovranno essere consegnate al momento della presentazione della domanda, quelle relative ai mesi giugno- dicembre 2011 dovranno essere consegnate dal 15 dicembre 2011 al 31 gennaio Se il locatore ha deciso di optare per c.d. cedolare secca (art.3, D.Lgs 23/2011) non dovrà essere consegnata copia dell' imposta di registrazione per l'anno 2011, ma copia della raccomandata con la quale il locatore comunica al conduttore l'esercizio dell'opzione. Compilazione attestazione ISE/ISEE Per la compilazione dell'attestazione ISE/ISEE è possibile rivolgersi a tutti i CAAF abilitati, presenti sul territorio pratese. Presentazione della domanda La domanda sottoscritta dal richiedente, potrà essere consegnata entro il 31 maggio 2011 all'ufficio Politiche Sociali, via Bicchieraia,5 oppure spedita tramite raccomandata (farà fede il timbro postale) al seguente indirizzo: Ufficio Protocollo del Comune di Montemurlo via Montalese, Montemurlo. Pagina 5 di 5